Resumen de Predicción de contenido intraperitoneal purulento, sanguinolento o intestinal con datos clínicos y de laboratorio simples en la apendicitis aguda
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ANTECEDENTES En el manejo actual de apendicitis se distinguen dos fases: la primera busca confirmar la presencia de apendicitis, la segunda clasificar su gravedad. La tomografía axial computarizada y la ecografía mejoran la precisión diagnóstica en la apendicitis aguda. Sin embargo, su rendimiento es menor para predecir la gravedad. Tradicionalmente, la apendicectomía urgente ha sido el tratamiento de elección en la apendicitis aguda. Sin embargo, los avances en las técnicas diagnósticas y en la terapia antibiótica, junto con un mejor conocimiento de la fisiopatología de la apendicitis, han permitido seleccionar pacientes con apendicitis simple para tratamiento conservador con éxito. Así, las herramientas de predicción de la gravedad de la apendicitis han ganado importancia en el manejo inicial del paciente con apendicitis. Se han desarrollado diversas combinaciones de variables, sistemas de puntuación, nomogramas y fórmulas. El criterio de valoración de estos estudios ha sido el hallazgo intraoperatorio de perforación o gangrena del apéndice o la confirmación histológica de apendicitis avanzada. Proponemos un enfoque complementario. OBJETIVOS El objetivo de la tesis fue predecir la presencia de contenido intraperitoneal purulento, sanguinolento o intestinal (PSI) en pacientes adultos con apendicitis aguda mediante variables clínicas y de laboratorio simples. MÉTODOS Se identificaron pacientes adultos, intervenidos por apendicitis aguda durante 6 meses, en la base de datos del proyecto LUCENTUM, un estudio prospectivo y multicéntrico en el que participaron 38 hospitales de ámbito nacional. Se recogieron datos demográficos, constantes vitales y resultados de laboratorio al ingreso. Los pacientes se dividieron de forma aleatoria en dos cohortes, una de derivación y otra de validación, y se clasificaron según la presencia o ausencia de contenido intraperitoneal PSI durante la cirugía. Mediante análisis de regresión logística univariable y multivariable se identificaron las variables asociadas a la presencia de contenido intraperitoneal PSI. Se desarrolló una herramienta de predicción y se evaluó su precisión. Se crearon tanto un nomograma estático como uno dinámico interactivo y de fácil manejo. RESULTADOS El estudio incluyó 2645 pacientes. El 31,7% de los pacientes presentó contenido intraperitoneal PSI. La presencia de contenido intraperitoneal PSI se asoció con una mayor morbilidad postoperatoria a 30 días, y mayor estancia hospitalaria. Las variables identificadas como predictoras de contenido PSI fueron edad, frecuencia cardíaca, urea sérica, sodio sérico y recuento de leucocitos. Estas variables se categorizaron e integraron en un nomograma que demostró una capacidad predictiva adecuada en las cohortes de derivación y validación, con un estadístico C de 0,7. CONCLUSIONES La presencia de contenido intraperitoneal PSI en pacientes adultos con apendicitis aguda se asocia a peores resultados clínicos postoperatorios. El nomograma de predicción desarrollado permite estimar el riesgo de contenido intraperitoneal PSI al ingreso con el uso de variables simples y accesibles, sin necesidad de pruebas de imagen o procedimientos costosos. Esta herramienta podría facilitar la estratificación de la gravedad de los pacientes con apendicitis en diferentes escenarios, especialmente en aquellos con recursos limitados. COMENTARIOS A pesar de todos los esfuerzos llevados a cabo, existe heterogeneidad en el criterio de valoración y en la propia definición y clasificación de la gravedad de la apendicitis aguda. No hay consenso sobre cuál es la herramienta de predicción más adecuada. Además, la aplicación de las herramientas de predicción de gravedad puede verse limitada por la disponibilidad de pruebas de imagen o la subjetividad de las variables utilizadas. Nuestra herramienta aporta sencillez y objetividad. Queda por demostrar su utilidad en estudios prospectivos.
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BACKGROUND In the current management of appendicitis, two phases are distinguished: the first is aimed at confirming the presence of appendicitis and the second is aimed at classifying the severity of the disease. Computed tomography and ultrasonography improve diagnostic accuracy in acute appendicitis. However, their performance in the prediction of the severity of the disease is lower. Traditionally, the treatment of choice for acute appendicitis has been emergency appendectomy. However, advances in diagnostic techniques and antibiotic therapy, along with better understanding of appendicitis pathophysiology, have allowed selection of patients with simple appendicitis for successful conservative management. Thus, in the initial management of the patient with appendicitis, tools to predict the severity of appendicitis have gained importance. Different combinations of variables, scoring systems, nomograms, and formulas have been developed. The endpoint of these trials was the intraoperative finding of appendiceal perforation or gangrene or histologic confirmation of advanced appendicitis. We propose an additional approach. OBJECTIVES To predict presence of purulent, hemorrhagic, or intestinal contents (PHI) in adult patients with acute appendicitis using simple clinical and laboratory variables. METHODS. From the database of the LUCENTUM project, a prospective multicenter study involving 38 hospitals nationwide, adult patients operated for acute appendicitis within 6 months were identified. Demographic data, vital signs, and laboratory results were collected at the time of admission. Patients were randomized according to the presence or absence of intraperitoneal PHI content at the time of surgery into two cohorts, a derivation cohort and a validation cohort. Variables associated with the presence of intraperitoneal PHI were identified using univariable and multivariable logistic regression analysis. A prediction tool was developed and the accuracy of the tool was evaluated. A static and an interactive, user-friendly dynamic nomogram were created. RESULTS A total of 2645 patients were included in the study. Intraperitoneal PHI content occurred at 31.7% of the patients. Presence of intraperitoneal PHI was associated with higher 30-day postoperative morbidity and longer hospital stay. Age, heart rate, serum urea, serum sodium and leukocyte count were identified as predictors of PHI content. These variables were categorized and integrated into a nomogram. The nomogram showed adequate predictive ability in the derivation and validation cohorts, with a C-statistic of 0.7. CONCLUSIONS Intraperitoneal PHI content in adult patients with acute appendicitis is associated with poorer postoperative clinical outcome. The predictive nomogram developed allows estimating the risk of intraperitoneal PHI content on admission using simple and accessible variables without requiring imaging or expensive procedures. This tool could help to stratify severity of appendicitis in different scenarios, especially in resource-limited settings. COMMENTS In spite of all the efforts that have been made, there is a heterogeneity in the evaluation criteria and in the definition and classification of the severity of acute appendicitis. No consensus exists regarding the best predictor. In addition, the use of tools to predict the severity of acute appendicitis may be limited by the availability of imaging tests or by the subjectivity of the variables used. Our tool is simple and objective. Prospective studies are needed to demonstrate its usefulness.
