Los gastos catastróficos por motivos de salud en México: los factores socioeconómicos relacionados y la política en salud

• Autores: Gabriela Andrea Luna Ruíz
• Directores de la Tesis: José María Mella Márquez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2013
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Vázquez Barquero (presid.), Rafael de Arce Borda (secret.), Manuel María Varela Lafuente (voc.), Ciro Murayama Rendón (voc.), Antonio Javier Ramos Llanos (voc.)
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• Resumen

  • Se ha identificado en la literatura de la economía de la salud desde hace casi 20 años, la existencia de gastos extraordinarios que realizan los hogares para atender alteraciones en el estado de salud. Estas perturbaciones son enfermedades y accidentes de los individuos, que generan este tipo de gasto impredecible y súbito dando lugar a los llamados gastos catastróficos por motivos de salud. Este gasto es muy grave para la mayor parte de la población con menores ingresos. La gravedad de este efecto se ha demostrado que es particularmente evidente en América Latina, de acuerdo a los hallazgos de K. Xu (2005), pese a que sus gobiernos tienen una trayectoria de cinco lustros pretendiendo ampliar los servicios de salud a la mayor parte de la población para reducir el tamaño de la población vulnerable ante eventos de enfermedad no considerados por la política social.

    Estos gastos por motivos de salud se identifican como un factor de empobrecimiento para los hogares excluidos del sistema de salud y sin ingreso suficiente para comprar seguros, ya que la presencia de un evento de enfermedad implica para estos hogares pagar, de su bolsillo, los servicios de salud necesarios para restablecer su estado saludable, de manera que si no tienen solvencia económica la enfermedad los empobrecerá más.

    En el trabajo que aquí se presenta se pretende explorar y describir en detalle el componente del gasto privado en el Sector Salud. El desarrollo de la investigación parte de una primera aproximación que nos permite caracterizar los sistemas de salud de los diferentes países seleccionados -emblemáticos por representar diferentes etapas de desarrollo-, además de poner en contexto la composición de gasto público/privado. Asimismo busca evidenciar que la desigualdad en el gasto de salud no sólo ocurre con los individuos, sino también entre entidades federativas, y por ello se describen algunas proporciones de los gastos a nivel estatal en México.

    Posteriormente se realiza un análisis empírico a lo largo del tiempo con base en la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares en México (ENIGH) a partir del año 1992 y hasta el año 2008, con datos reportados de manera bianual.

    La primera parte de este análisis identifica la estructura que rige los patrones generales de gasto-consumo en los hogares mexicanos a través de los principales rubros del gasto en el que se incurre, tales como: transporte (público y privado), limpieza, comunicación, cuidado personal, educación, cultura y recreación, vivienda, vestido, calzado, accesorios, cristalería, salud, enseres, artes y esparcimiento, transporte, alimentación y otros. Esto permite tener una monografía descriptiva de la distribución de los recursos económicos en las actividades y bienes de las familias mexicanas, para cada uno de los deciles de ingreso, lo que ofrecerá evidencia respecto al tipo de restricción presupuestal que poseen las familias mexicanas y con ello las condiciones de holgura o precariedad que tienen para poder ejercer algún tipo de gasto en el cuidado de su salud.

    Se revisa, también empíricamente, la manera en que los hogares en México destinan su gasto; se hace un énfasis, especial, a la parte del ingreso destinada al Gasto en Salud que por las características propias de este gasto las familias no pueden planificar y por ello no hay planeación financiera suficiente para enfrentar la enfermedad de alguno de sus miembros, así es factible que las familias se empobrezcan, pierdan activos al venderlos, o bien los lleve a endeudarse, bien sea por no tener acceso a la seguridad social o por tener que demandar servicios médicos privados, pagados por cada familia.

    Así se revela un Sistema de Salud en el que los individuos se ven obligados a pagar de su propio bolsillo los costos de los servicios de salud algunos por no tener seguridad pública y otros por insatisfacción de los servicios públicos. En particular, una parte importante de la oferta que corresponde a los servicios privados se trata de los que brindan acceso exclusivamente a quienes pueden pagarlos y excluyen a los miembros más pobres de la sociedad.

    No sólo se trata de poner énfasis en la injusticia financiera, sino de entender los mecanismos a través de los cuales se puede proteger a la población más vulnerable económicamente, la que frente a posibles alteraciones en su estado de salud necesitan más solvencia económica. Se ha demostrado en diversos estudios que son precisamente, los deciles más bajos de ingreso quienes menos beneficios reales obtienen de los sistemas de pago anticipado, asociados al empleo (seguridad social), además de tener un menor acceso a los servicios subsidiados que se localizan en zonas con alta concentración de servicios públicos.

    Con los datos se realizará un análisis más detallado de los gastos en salud reportados, en las ENIGHs y agrupados en 10 categorías de gasto.

    Con base en la información precedente se construyen algunos índices que permiten analizar descriptivamente las variaciones en gastos catastróficos según diferentes situaciones de riesgo para la salud, así como obtener evidencia empírica en relación a la incidencia de programas sociales materializados en políticas públicas de salud como Arranque Parejo en la Vida (2000) y el Seguro Popular (2006). Finalmente, se expondrán dos análisis econométricos que permitirán encontrar la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos y explicar las variables relacionadas con el fenómeno.

    1.2 Problemas de investigación Los indicadores concernientes a la salud aportan información sustantiva respecto al desarrollo económico de un país. Se ha demostrado que la salud poblacional lleva a una mejor calidad de vida, lo que permite progresos en el desempeño y rendimiento de los individuos. Hay una relación en dos vías: individuos saludables consiguen mejor y mayor desempeño económico de la misma manera en que sistemas de salud pública consolidados protegen y promueven la salud de los individuos. Es decir, el bien ¿salud¿ genera externalidades positivas para la calidad de vida de los individuos y para el desarrollo económico.

    De ahí que más allá del interés que en sí misma genera la salud, por sus implicaciones sobre el desarrollo de los países, vale la pena explorar cómo es la mejor manera de proveerla a la población en general1 .

    En México la cobertura de aseguramiento social es insuficiente respecto a las necesidades de la población por estos servicios, ya que los individuos sin trabajo estable no tienen acceso a seguridad social ampliada (es decir, salud y fondo de ahorro para el retiro) y los que cuentan con aseguramiento, en ocasiones insatisfechos con los servicios que les ofrecen estos proveedores de salud se ven obligados a ejercer un desembolso no previsto. Por ello, independientemente de la condición de aseguramiento, el gasto en salud es ineludible e imprevisible. Así que las familias lo tienen que enfrentar y, dependiendo de la severidad o tiempo de duración del evento, puede convertirse en un gasto catastrófico.

    Financiar la salud a partir de gasto de bolsillo de las familias, que tienen algún o algunos de sus integrantes enfermos evidencia la fragilidad financiera con la que se sustenta el sistema de salud, en buena medida. Y permite observar la injusticia en el financiamiento, pues precisamente son las familias con menor estabilidad económica ¿por no ser trabajadores formales que tienen un ingreso disponible fluctuante y no poseen aseguramiento-, que en el momento de la enfermedad, cuando generan bajas laborales, al no ser cubiertas por seguridad social alguna, por ser autoempleados o subempleados sin prestaciones, tienen que generar desembolsos. Esta población también puede incurrir en gastos de transportación a lugares donde puedan ser atendidos, incluso sufrir eventualmente la pérdida de productividad de quien lo acompañe, reforzando el proceso de desembolsos económicos que alterarán sus patrones de consumo.

    El grave problema que enfrentan las sociedades en desarrollo o incluso algunas desarrolladas, como EEUU, es que ni el presupuesto de los gobiernos destinado a salud, ni las políticas públicas destinadas a incluir en el sistema de salud a la población en general, son suficientes para eliminar los gastos catastróficos por motivos de salud.

    Aun más grave es que aunque los presupuestos en salud crezcan, no se puede garantizar que los gastos empobrecedores se reduzcan dado que se tendría que incluir la premisa de asegurar universalmente y con una bolsa de beneficios mínimos explícitos que esté garantizada para cualquier tipo de padecimiento, lo cual es una situación no sostenible financieramente a largo plazo en países que no tienen un nivel aceptable de ingresos como es el caso de los países latinoamericanos No menos importante es generar un documento de investigación que permita conectar el discurso de la salud pública con las herramientas y enfoques propios de la economía, tal que permita la comprensión del fenómeno del financiamiento desde los dos campos de análisis, enriqueciendo el debate desde ambas perspectivas.

    1.3 Objetivo(s) de investigación Analizar la evolución del gasto de bolsillo en salud en los hogares mexicanos para determinar y describir las variables que pueden incidir en la magnitud de los gastos catastróficos, así como los gastos por insatisfacción, al igual que la medición de los efectos económicos observables en la reducción del gasto de bolsillo y si son atribuibles a los nuevos programas de salud.

    Estudiar las posibilidades de operatividad de los esquemas de prepago y estrategias de copago en servicios provistos por prestadores públicos de salud a fin de subsanar las carencias de oferta.

    La pregunta central de la investigación se refiere a cuál es la magnitud del gasto catastrófico en salud medido a lo largo del tiempo, a través de las ENIGHs de 1992 a 2008, y cuáles son los principales rubros del gasto en salud que provocan el mismo. De las clases de gasto en salud, consideradas en las ENIGHs, se construyen únicamente 8 parámetros de gasto, lo que facilitará el análisis por tipo de demanda que se hace al sector de los cuidados para la salud.

    1.4 Hipótesis de investigación Dado que la manera más injusta de financiar la atención a la salud es a través del gasto de bolsillo, se espera que con las políticas públicas encaminadas a impulsar el aseguramiento universal, el gasto de bolsillo se vea disminuido y con ello se minimice el riesgo de incurrir en gasto catastrófico y que las familias se vean en una situación de riesgo de empobrecimiento. De esta manera la cobertura universal podrá funcionar como protección contra los posibles eventos de enfermedad de toda la población.

    El gasto de bolsillo por su característica de choque es esencialmente curativo ya que aparece frente a cualquier perturbación de la salud y contribuye al empobrecimiento de las familias. Desafortunadamente, en México esta situación no sólo se presenta en los hogares excluidos de la seguridad social en salud, pues incluso los asegurados llevan a cabo gastos de bolsillo por situaciones de insatisfacción con los servicios de salud demandados o bien por la mala percepción que se tiene de los servicios de salud públicos.

    La hipótesis central de la investigación es que el cambio en el esquema de financiamiento de los servicios de salud para la población no asegurada a partir de la implementación del Seguro Popular de Salud no ha mostrado efectos significativos en la reducción de los Gastos Catastróficos en Salud, ni un cambio estructural en la tendencia de estos.

    1.5 Marco teórico El gasto privado en salud se ha identificado por diversos autores como Cruz (2006) y Knaul (2005), entre otros, como un factor de empobrecimiento para los hogares que están excluidos del sistema de salud, sea por no tener acceso a la seguridad social o por no tener los medios económicos para pagar, de su bolsillo, los servicios de salud frente a un evento de enfermedad2,3 . Algunas de las características que hacen que el financiamiento de los servicios de salud sea altamente inequitativo y coloque a las familias en una situación de riesgo extremo de empobrecimiento, son: a) Se trata de un gasto imprevisto que, en ocasiones, no se está en condiciones de solvencia económica para enfrentarlo; b) El gasto en salud muchas veces es ineludible, en particular cuando se trata de una emergencia; El gasto en ocasiones es previsible pero ineludible (gasto por embarazo y parto); d) Hay gastos en salud que pueden ser potencialmente permanentes al tratarse de padecimientos crónicos; y e) Puede ser un gasto resultante de la insatisfacción con los servicios públicos recibidos.

    Así se revela un Sistema de Salud en el que los individuos más vulnerables económicamente, porque no tienen condiciones de aseguramiento en salud por carecer de condiciones laborales estables (trabajo formal), son quienes se ven obligados a pagar de su propio bolsillo los costos de atención a la salud.

    Lo anterior ilustra que no contar con cobertura universal de aseguramiento, ocasiona que casi la mitad de la población tenga que financiar de su bolsillo los servicios de salud. Y es importante recordar que la salud debe ser considerada un bien público meritorio, es decir, un bien al que sin excepción toda la población debe tener derecho.

    Cabe destacar que son precisamente los deciles de ingresos más bajos, quienes menos beneficios reales obtienen de los sistemas de pago anticipado, asociados al empleo (seguridad social). No obstante, vale la pena aclarar que se ha buscado corregir esta situación al iniciarse la aplicación, a partir de 2004, del Sistema de Protección Social en Salud y el Seguro Popular de Salud. (Diario Oficial de la Federación, 2003).

    La demanda por servicios de salud se deriva de la demanda del individuo por salud, por la utilidad que tiene el individuo al estar sano, así que el consumidor no sólo adquiere la salud pasivamente del mercado, sino que la produce (Folland, et al, 1993), lo que significa que la carencia de salud, o bien la presencia de la enfermedad, es lo que determina la demanda por servicios de atención a la salud (Torres, 2002). Esto conduce a la idea de que la demanda individual por atención es irregular e impredecible, porque resulta imposible determinar cuándo se presentará la enfermedad; la incertidumbre es un sello característico de la demanda por servicios de salud (Cárcamo, 1990).

    En trabajos como el de Gwatkin (1999)4 y en reportes de la Organización Panamericana de la Salud5 se tiene evidencia respecto a que los pobres sufren una mayor incidencia, prevalencia y letalidad de enfermedades, derivada de sus condiciones materiales de vida ya que, en general, soportan una carga elevada de enfermedad. Cabría entonces suponer que al no poseer aseguramiento destinarían una mayor proporción del gasto al rubro de salud pero, paradójicamente, se observa lo contrario en los hallazgos encontrados.