Resumen de Impacto del equipo multidisciplinar en el proceso asistencial de cirugía bariátrica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una enfermedad que se caracteriza por un exceso de grasa corporal, hasta el extremo de que la salud se vea seriamente afectada. Se trata de una enfermedad crónica, evitable, poligénica, multifactorial y poblacional, no individual, que se relaciona con un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades (comorbilidades): diabetes, hipertensión, dislipemia, arterioesclerosis, enfermedades cardiovasculares (coronarias y periféricas), síndrome de apnea del sueño (SAOS), algunos tipos de cánceres (mama, útero o colon), esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis hepática, infertilidad, incontinencia urinaria, enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), accidentes cerebro-vasculares, osteoartrosis y colelitiasis, entre otras. Se estima que en Europa, según datos de la OMS del año 2012, el 44% de la DMII, el 23% de la cardiopatía isquémica y entre un 7 y un 41% de algunos tipos de cánceres son atribuibles a la obesidad. Hoy en día podemos afirmar que la cirugía es el tratamiento más efectivo para la Obesidad Mórbida (OM), que consigue una mayor pérdida de peso mantenida en el tiempo y una mejoría y/o resolución de las comorbilidades que se asocian a ella, con un nivel de evidencia I y grado de recomendación A. Esta cirugía tiene un alto coste económico y sanitario, pero supone un tratamiento definitivo, que a su vez es caro y arriesgado. Por tanto, sería altamente recomendable encontrar indicadores que nos puedan predecir cuáles son los pacientes que van a responder adecuadamente a la cirugía y optimizar sus comorbilidades con el fin de minimizar el riesgo quirúrgico, asegurando el éxito a largo plazo. Se debe incidir en la correcta selección y preparación del paciente. No todo paciente que tenga indicación de cirugía bariátrica debe ser operado. Por este motivo, en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla, se instauró un protocolo de actuación preoperatorio y postoperatorio (PAPP) en el mes de Abril del año 2011, con el fin de optimizar el paciente con Obesidad Mórbida que va a ser intervenido. Este protocolo multidisciplinar incluye a especialistas de Medicina Interna, Cirugía General y del Aparato Digestivo, Anestesiología y Reanimación, Endocrinología y Nutrición y Psiquiatría. Incluye además una Consulta de Enfermería Bariátrica que pretende lograr una pérdida de peso preoperatoria de entre el 10 y el 20% del peso corporal, y un proceso educacional en cambios de hábitos nutricionales y régimen de ejercicio físico. Los primeros pacientes sometidos a este circuito se intervinieron en septiembre de 2011, practicándoseles una Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) y se procedió a realizar una recogida de datos prospectiva. Es por ello que en Octubre del 2013 decidimos auditar los resultados del nuevo protocolo. HIPOTESIS: Los pacientes sometidos a GVL que no se han sometido PAPP por el equipo multidisciplinar del Proceso Asistencial de Cirugía Bariátrica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla presentan una mayor tasa de fracaso en cuanto a pérdida de peso, resolución de comorbilidades y calidad de vida; un porcentaje mayor de abandonos y un mayor índice de complicaciones postoperatorias. Por tanto presentan un proceso menos eficaz y menos seguro. OBJETIVOS: El objetivo principal de este estudio es conocer el impacto en seguridad y eficacia del PAPP en cirugía bariátrica en el HUVM instaurado en abril del 2011 a los dos años de la cirugía. Para ello valoraremos: 1. Criterios de seguridad: mortalidad inferior al 1% y morbilidad inferior al 10%. 2. Criterios de eficacia: índice de reintervenciones por fallo de la técnica inferior al 2% al año, y pérdida de peso adecuada, consiguiendo una pérdida del exceso de peso superior al 50% en al menos el 75% de los enfermos (criterio de Fobi) . 3. Disminución de la sensación del hambre (anorexia). Como objetivos secundarios evaluamos el impacto en la calidad de vida a los dos años de la cirugía. Para ello valoraremos la resolución de las Comorbilidades, y la valoración subjetiva de Calidad de Vida. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado un Estudio Observacional Analítico Longitudinal Ambispectivo, de casos y controles históricos, valorando dos grupos de pacientes: ??Grupo I: de forma restrospectiva revisamos pacientes intervenidos anteriormente a la instauración del PAPP, mediante Gastrectomía Vertical Laparoscópica, por cualquiera de los miembros de la Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica, Bariátrica y Metabólica, con un seguimiento posterior de dos años. Este grupo incluye a los pacientes intervenidos inmediatamente antes a la instauración del PAPP en abril de 2011 y son 49 pacientes. ??Grupo II: De forma prospectiva hemos seguido a aquellos pacientes intervenidos a partir de marzo de 2011, que se incluyeron en el PAPP, con la misma técnica y el mismo período de seguimiento. Son 48 pacientes. Como criterios de inclusión se han considerado las indicaciones según la Guía Clínica de la European Association of Endoscopic Surgeons: Pacientes con IMC superior a 40kg/m2 o con IMC de entre 40 y 50 kg/m2 con comorbilidades asociadas. Quedan excluidos: pacientes con enfermedad orgánica grave, ausencia de un período de manejo médico identificado, incapacidad de participar en seguimientos médicos prolongados, desórdenes psicóticos, psiquiátricos, alimenticios, abuso de drogas o alcohol y ausencia de apoyo familiar o social que garantice su cuidado. Se han recogido datos antropométricos de Peso, Talla e IMC al inicio del protocolo y en el momento de la cirugía para valorar la pérdida de peso. Se han recogido las comorbilidades preoperatorias y su evolución durante un seguimiento a 2 años. Se han registrado complicaciones quirúrgicas y médicas, intra, peri y post-operatorias, precoces y tardías, y se han evaluado la aparición de anorexia, vómitos, disfagia y síntomas gástricos durante el seguimiento. Se ha valorado las tasas de seguimiento y abandono en ambos grupos y se ha valorado la calidad de vida a los 24 meses utilizando la escala Bariatric Analysis Reporting Outcomes System (BAROS). MÉTODO ESTADÍSTICO: Se ha realizado un análisis estadístico descriptivo. Las variables cuantitativas se han expresado por su media, desviación estándar e intervalo de confianza al 95%. Las características de cada variable se han comparado con el Test de Mann-Withney. Las variables cualitativas se han expresado por su frecuencia y porcentaje. Las características de sus variables se han estudiado mediante el test de Chi² de Pearson y en caso de contingencia 2x2 hemos aplicado el test de Fisher. Para evaluar la pérdida de peso se han sustituido los datos ausentes por valores estimados mediante un proceso de imputación. Los valores imputados se han asignado aleatoriamente a los individuos para cada una de las variables consideradas, de tal forma que no se ha modificado la distribución de los valores observados, asumiendo que siguen una distribución normal. RESULTADOS: Con diferencias estadísticamente significativas: 1. Los dos grupos son comparables, puesto que las diferencias que se registran son debidas al azar, aunque los enfermos del GI son más diabéticos y los del GII tiene HTA peor controladas. 2. Los pacientes sometidos al PAPP pierden más peso en el período preoperatorio con una media de pérdida de 16.125 kg y un descenso del IMC de 7.15 puntos. 3. Los pacientes sometidos al PAPP registran un menor: tiempo operatorio, tasa de incidencias anestésicas y lesiones hepáticas y esplénicas. 4. Los pacientes sometidos al PAPP pierden más la sensación del hambre. 5. La curación de las comorbilidades tienen diferencias estadísticamente significativas a los 18 meses, pero no a los 24, por tanto no se pueden sacar conclusiones definitivas. 6. Los pacientes sometidos al PAPP modifican más sus hábitos en cuanto a ejercicio físico tras la cirugía. 7. Los pacientes que NO se han sometidos al PAPP presentan más complicaciones médicas menores precoces y más complicaciones quirúrgicas mayores tardías. 8. La pérdida de peso postoperatoria es mayor en el grupo de los pacientes sometidos al PAPP, de tal forma que pierden 7.4 kg más por cada kg que pierden los enfermos no sometidos al PAPP. 9. Las mujeres pierden 11.4 kg más por cada kg que pierden los varones. 10. El PAPP consigue mejor adherencia al seguimiento. En cuanto a los objetivos propuestos para la valoración de seguridad y eficacia, al inicio del estudio se puede concluir: 1. Criterios de seguridad: 1.1. La mortalidad es 0% a los dos años en los dos grupos (mortalidad inferior al 1%.). 1.2. La morbilidad en cuanto a complicaciones, no cumplen los criterios de seguridad en ninguno de los dos grupos: GI 30.61%, GII 12.50% (morbilidad inferior al 10%). Las diferencias son estadísticamente significativas con unas menores tasas de complicaciones del GII frente al GI. Aunque no se cumple este criterio, sí se puede concluir que los pacientes del GII sometidos al PAPP, presentan un proceso asistencial más seguro que los del GI. 2. Criterios de eficacia: 2.1 No se ha registrado ninguna reintervención quirúrgica por fracaso de la técnica tanto en el GI como en el GII (índice de reintervenciones por fallo de la técnica inferior al 2% al año). 2.2 El PSP es superior al 60% en los dos grupos, pero en los pacientes que se someten al PAPP se logra en el 81.25% de los casos, mientras que en el otro grupo sólo se logra este objetivo en el 42% de los sujetos. 2.3 La anorexia se mantiene durante los dos años más en el grupo de enfermos sometidos al PAPP que en el otro grupo, con diferencias estadísticamente significativas. CONCLUSIONES; Se puede concluir que los pacientes intervenidos en el Hospital Universitario Virgen macarena de Sevilla de GVL que se han sometido al PAPP, presentan un proceso asistencial más seguro y más eficaz que aquéllos que no se han sometido a dicho protocolo. En cuanto al impacto en la calidad de vida, según escala BAROS, podemos concluir que, aunque los resultados son mejores para el GII frente al GI, no se han conseguido diferencias con significación estadística. Tampoco hemos conseguido resultados concluyentes en la mejoría de las comorbilidades.
