Diagnóstico precoz del rechazo en el trasplante experimental de páncreas total con duodeno en el perro: citología por punción-aspiración con aguja fina
- Autores: Moisés Rodríguez Abascal
- Directores de la Tesis: Diego de los Santos López (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1993
- Idioma: español
- Número de páginas: 188
- Tribunal Calificador de la Tesis: Hugo Galera Davidson (presid.), Juan José Ríos Martín (secret.), José María García Gil (voc.), Alfonso Rodríguez Rodríguez (voc.), J. Cantillana Martínez (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
El trasplante de páncreas está indicado fundamentalmente en los pacientes con diabetes mellitus tipo I. En la actualidad las soluciones terapéuticas ofertadas son: regímenes de insulina, bombas de infusión subcutánea de insulina, el páncreas artificial, y el trasplante de páncreas; este último sería la posibilidad que más fisiológicamente regularía el mecanismo de homostasis de la glucosa.
Desde que se descubrió la insulina hace ya más de 70 años, ha cambiado poco el tratamiento del enfermo diabético. La mayoría de los pacientes siguen tratándose con pautas tradicionales de insulina, y muy pocos con bombas de infusión. Estas están siendo perfeccionadas con posibilidades esperanzadoras, pero actualmente pueden provocar graves complicaciones, como la encefalopatía hipoglucémica.
La terapia con dieta e insulina ha transformado la diabetes, que ha pasado de ser entidad fatal a una enfermedad degenerativa crónica. La terapia parenteral no reproduce el patrón diario normal insulina-glucosa, alcanzándose en muchos casos niveles de insulina inadecuados, bajos o excesivos; ambos factores de riesgo de desórdenes vasculares diabéticos.
Es en los pacientes diabéticos juveniles donde se producen las lesiones más graves, debido al mayor tiempo de evolución. En ellos aparece una destrucción arterial progresiva que condiciona en edades tempranas de la vida, antes de la cuarta década, lesiones irreversibles.
A nivel de los ojos provocará ceguera en un importante número de pacientes. Ocasionará alteraciones vasculares de la microcirculación a nivel del riñón, provocando lesiones renales irreversibles, por lo que estos pacientes necesitarán hemodiálisis continuada o bien un trasplante renal, con peor pronóstico que postrasplantados no diabéticos. Causará alteraciones coronarias que serán responsables de la muerte de gran número de estos pacientes por infarto de miocardio. Estos enfermos van a tener, en general, una supervivencia más corta y menor calidad de vida que la población no afectada por diabetes mellitus.
Hemos de tener en cuenta que incluso con un control óptimo del metabolismo de los carbohidratos, con la administración de insulina, no se consiguen evitar estas graves lesiones en los pequeños vasos de órganos y sistemas del organismo.
Los objetivos del trasplante de páncreas, por tanto, van a ser:
1.- Establecer una función endocrina pancreática.
2.- Control óptimo del metabolismo de los carbohidratos durante las 24 horas del día.
3. Prevenir estas lesiones de microangiopatía, e incluso recuperar algunas de las ya establecidas.
Sin embargo, los equipos dedicados al trasplante de páncreas, esforzándose para mejorar la rehabilitación de los enfermos diabéticos, deben ser muy cuidadosos, ya que no están en este momento desarrollando un procedimiento de mantenimiento vital, como fue la situación en los primeros días del injerto renal, hepático o cardíaco. El trasplante pancreático deber ser claramente diseñado como una técnicaenriquecedora de vida. Así, el trasplante de páncreas, confeccionado para mejorar la calidad de vida reduciendo la morbilidad, deber ser desarrollado con precaución. La mayoría de los riesgos aceptados en los primeros días de los restantes trasplantes de órganos, serían inaceptables en el del injerto pancreático.
Muchos de los primeros intentos de trasplante de páncreas fueron realizados en Francia, y BOTTIN, resumiendo la situación en 1936 concluyó que los injertos de páncreas fallaban frecuentemente, a causa de una trombosis primaria del injerto, y de las complicaciones debidas al drenaje de la secreción exocrina pancreática. Unos sesenta años más tarde, estos problemas técnicos permanecen con nosotros.
Al contrario de lo que ocurre en el trasplante de hígado, en el que la técnica está perfectamente establecida, o en el de corazón y riñón en los que la técnica quirúrgica es la misma que cuando se describió en la década de los cincuenta, en el trasplante de páncreas existen una serie de controversias.
Una de éstas, es si realmente este trasplante, funcionando durante largos períodos de tiempo, va a conseguir la prevención o la reversibilidad de las lesiones diabéticas, aunque parece haber universal aceptación de esta hipótesis.
Otra de ellas sería si hay que asociarlo o no a un trasplante de riñón, y si hay que hacer un trasplante segmentario o de toda la glándula; si el drenaje venoso del injerto pancreático debe hacerse a la vena porta o a la sangre venosa sistémica; determinar cuál es el mejor método de drenaje de las secreciones exocrinas pancreáticas y cuál es el mejor régimen de inmunosupresión que podemos ofrecer a estos pacientes.
El método de drenaje de las secreciones exocrinas, ha sido uno de los caballos de batalla, porque ha dado lugar a una elevada morbilidad. Se han descrito multitud de procedimientos, algunos de los cuales han sido desechados.
Las tres técnicas más comunes, en la actualidad, de tratamiento del conducto, son: la oclusión mediante la inyección de polímeros, el drenaje urinario, y el drenaje entérico. Entre ellas no hay diferencias significativas en las tasas de supervivencia del paciente.
La mayoría de los injertos trasplantados bajo inmunosupresión, en los trabajos pioneros hechos por LILLEHEI y cols. en perros y ocasionalmente en humanos, constaban de todo el páncreas, el duodeno y una corta sección de yeyuno. Pobres resultados, tanto en animales como en humanos, tras tales procedimientos, causaron su abandono a favor de injertos de páncreas segmentario, en los que las secreciones exocrinas supusieron grandes problemas técnicos. Eventualmente, el éxito del trasplante pancreático-duodenal se ha reabierto por los resultados de los estudios en perros de DILIZ-PEREZ y cols., usando terapia con ciclosporina y enteroides. Hoy día es la técnica habitual en varios centros experimentados.
Nuestra elección a favor de esta técnica se debe a dos razones fundamentales:
1.- Pensamos que el injerto pancreático-duodenal es el modelo que más se me asemeja a la normal fisiología pancreática.
2.- La aplicación de otras técnicas, como la obliteración del conducto, podría inferir en nuestro método diagnóstico del rechazo, debido a la inflamación activa observada por otros autores tras esta técnica.
Según la experiencia de la Universidad de Minnesota, las tasas de supervivencia del paciente en el primer año fueron del 91% para el drenaje urinario, y del 92% para el entérico. Sin embargo, las tasad de supervivencia de los injertos técnicamente correctos fueron del 85% para los casos de derivación urinaria, y del 58% para los drenajes entéricos. La mayor tasa de supervivencia del injerto en el trasplante con drenaje urinario, refleja posiblemente, la capacidad para diagnosticar y tratar rápidamente los episodios de rechazo, basados en los cambios de la amilasa urinaria.
No existe ningún test rápido y seguro para diagnosticar el rechazo del aloinjerto pancreático. A pesar de los avances en inmunosupresión en los últimos veinte años, el rechazo es, hasta ahora, el mayor problema en el trasplante clínico de órganos. La mayoría de los informes de los centros de trasplante indican una tasa de supervivencia para el injerto de un 60%, aproximadamente, a los cinco años y el mayor porcentaje de las pérdidas de los trasplantes son debidas al rechazo.
La experiencia ha demostrado que cuando en un paciente trasplantado sucede una elevación de la concentración de la glucosa sanguínea, se ha producido ya una destrucción de la célula betapancreática por los mecanismos del rechazo, y el tratamiento inmunosupresor no va a ser efectivo, aproximadamente, en el 70-80% de los casos. Por lo tanto, el estudio de la glucemia no es un buen marcador.
El mayor dilema en el trasplante de páncreas en el presente, es la falta de una técnica fiable para la detección temprana del rechazo, y la diferenciación de éste con otras causas de fallo del injerto, tales como pancreatitis, trombosis vascular, o recurrencia de la enfermedad.
El establecimiento del diagnóstico de un episodio de rechazo agudo, es a menudo difícil. Debe basarse en el desarrollo de una constelación de hallazgos clínicos y de laboratorio. La importancia de hacer un diagnóstico temprano y seguro en un episodio de rechazo agudo, es frecuentemente crítico para la supervivencia, tanto del paciente como del injerto. El uso excesivo de altas dosis de prednisona para tratar el rechazo incrementa significativamente el riesgo de muerte para el paciente, y el uso tardío de esteroides para tratar el episodio del rechazo disminuye significativamente el mantenimiento funcional del injerto.
Más aún, la frecuencia de episodios de rechazo siguientes a un trasplante se correlaciones bien con las tasas de supervivencia al año tanto de paciente como de injerto. Por esto, el diagnóstico seguro y cierto en un episodio de rechazo agudo, puede ser esencial, no sólo en la morbilidad del receptor, sino también en la observación del tratamiento y del pronóstico a largo plazo.
Fueron estas reflexiones las que nos movieron a investigar una técnica, la citología por punción-aspiración con aguja fina, utilizada con éxito en el diagnóstico precoz del rechazo en el trasplante de otros órganos.
El diagnóstico clínico del rechazo está basado en métodos indirectos, y por tanto, a menudo inexactos. Desgraciadamente, la biopsia focal era seguida de complicaciones como hemorragias y fístulas pancreáticas, y la biopsia abierta, evidentemente, no puede ser utilizada en el seguimiento del enfermo trasplantado con la frecuencia necesaria.
La citología por aspiración en los trasplantes es un nuevo método diagnóstico y de investigación, que ha sido desarrollado para la monitorización continua de los acontecimientos dentro del injerto en el trasplante clínico.
En la actualidad, repetidas citologías por aspiración en un aloinjerto renal humano, hacen posible la evaluación del estado, tipo, tamaño, y duración de los episodios inflamatorios de
