Resumen de Inmunosenescencia y densidad mineral ósea en niños y adolescentes infectados por vih
Introducción: Los pacientes con infección por VIH tienen mayor prevalencia de disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que la población general. La etiología de la disminución de la DMO en la infección por VIH parece ser multifactorial, incluyendo factores comunes a la población general, así como el efecto de la infección crónica por VIH y de los antirretrovirales (ARV).
La inflamación crónica, la activación y senescencia del sistema inmune asociadas a la infección por VIH se han implicado en la patogénesis de varias comorbilidades no-SIDA. Sin embargo, el papel de estos fenómenos no está bien establecido en el hueso. Existen escasos estudios en adultos infectados por VIH que evalúen la activación y senescencia del sistema inmune en relación con la DMO, con resultados no concluyentes, ninguno en la población pediátrica infectada por VIH por transmisión vertical.
Objetivos: Como objetivo primario, se pretende evaluar si la disminución de la DMO en población pediátrica infectada por VIH por transmisión vertical está relacionada con la activación y senescencia del sistema inmune asociada a la infección VIH.
Como objetivos secundarios se plantea determinar la prevalencia de DMO baja y posibles factores de riesgo en una cohorte de niños y adolescentes infectados por VIH; así como evaluar si un estado proinflamatorio estimado a través de marcadores séricos de inflamación se asocia a DMO baja; y evaluar la relación entre la vitamina D y la senescencia y activación del sistema inmune.
Métodos: Se realizó un estudio observacional de corte transversal en niños y adolescentes infectados por VIH por transmisión vertical en seguimiento en las consultas externas de los hospitales de la Comunidad de Madrid, pertenecientes a la Cohorte de Madrid de Niños y Adolescentes Infectados por VIH, integrada en CoRISpe, Cohorte Nacional de la Red de Investigación en Sida Pediátrico. Se incluyeron todos los pacientes menores o igual a 20 años de edad con densitometría ósea (DXA) reciente en el momento del inicio del estudio o realizada durante el periodo de inclusión. Los criterios de exclusión fueron: edad > 20 años, no infección vertical, no DXA, no firma de consentimiento de CoRISpe y BioBanco.
La DMO se midió mediante DXA a nivel de la columna lumbar, usando 2 tipos de escaners Hologic® (Hologic Inc., Bedford, MA, USA) o Lunar Prodigy® (GE Healthcare, UK) según los hospitales participantes. Se realizó ajuste del Z-score de DMO por la talla usando el método de Z-score de talla. Se consideró DMO baja para la edad cronológica cuando Z-score ≤ -2 DE de acuerdo a la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica ("International Society for Clinical Densitometry", ISCD).
Se obtuvieron muestras de sangre de los pacientes por venopunción. Una parte se procesó en los hospitales participantes para determinación de carga viral (CV), recuento de linfocitos T CD4+ y CD8+ y determinación de niveles de vitamina D, PTH y fosfatasa alcalina dentro de los procedimientos rutinarios. Además, se solicitó a los pacientes o padres/tutores el consentimiento informado para poder utilizar las muestras para investigación. Las muestras de sangre, tras la firma de la documentación pertinente, se enviaron al BioBanco VIH del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
En un subgrupo de pacientes seleccionados aleatoriamente, se determinaron marcadores de activación y senescencia en linfocitos T periféricos CD4+ y CD8+ en la Sección de Inmuno-Biología Molecular del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, mediante uso de anticuerpos monoclonales validados y citometría de flujo. La activación de linfocitos T CD4+ y CD8+ se caracterizó como coexpresión de los marcadores HLADR+ y CD38+, y la inmunosenescencia por la expresión de los marcadores CD28- y CD57+.
Además, en un subgrupo de pacientes seleccionados aleatoriamente, se analizaron marcadores de inflamación sérica (proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRhs) e interleuquina-6, IL-6) y marcadores de activación de monocitos (CD14 soluble, CD14s). La determinación se realizó a partir de muestras congeladas de suero utilizando kits comerciales de ELISA.
Los resultados obtenidos del análisis descriptivo se expresaron como medianas y rango intercuartílico (RIQ) en el caso de variables cuantitativas y como frecuencia absoluta y porcentajes en el caso de variables cualitativas.
Para el análisis comparativo, se utilizó el test de Chi cuadrado o test exacto de Fisher para variables categóricas y el test U de Mann Whitney para variables cuantitativas. Las correlaciones entre variables cuantitativas se evaluaron mediante los coeficientes de correlación de Spearman.
Para la evaluación de los predictores de DMO baja, se realizó análisis multivariante mediante modelos de regresión lineal múltiple a través del procedimiento stepwise. Se incluyeron como variables independientes aquellas variables que en el análisis univariante mostraron significación estadística (p <0,05) y/o fueron consideradas clínicamente significativas.
El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS ("Statistical Package for the Social Sciences") (v.20) (SPSS, Chicago, IL, EE.UU). Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.
Resultados: Se incluyeron 98 pacientes. La mediana de edad fue 15,9 años (RIQ: 12,9-17,0), 69 (70,4%) eran mujeres y 70 (71,4%) de etnia caucásica. Según la clasificación pediátrica de los CDC 1994, 32 pacientes (32,7%) pertenecían a categoría clínica C y 54 (55,1%) a la categoría inmunológica 3. Catorce pacientes (14,3%) tenían algún grado de encefalopatía, precisando dos de ellos silla de ruedas. En el momento de la DXA, la mediana de linfocitos T CD4+ fue de 759 cels/mm3 (RIQ: 573-1037) y 79 pacientes (80,6%) tenían CV <50 copias/mL. Todos los pacientes menos uno estaban en tratamiento antirretroviral (97/98, 99%) con una mediana de duración de 12 años (RIQ: 8,8-14,2). Veintisiete pacientes (27,6%) recibían tenofovir (TDF) en el momento de la DXA (32,7% lo habían recibido previamente). Treinta pacientes (32,6%) tuvieron deficiencia de vitamina D (25-OH vitamina D < 20 ng/mL) y 9 (11%) presentaron niveles elevados de PTH (> 65 pg/mL).
La mediana de Z-score de DMO a nivel lumbar fue -0,8 (RIQ: -1,4; 0,1) y tras ajuste por la talla -0,3 (RIQ: -1,0; 0,5). La proporción de pacientes con Z-score de DMO ≤ -2 fue 15,3% (15/98), y tras ajuste por la talla 4,1% (4/98).
Se encontró correlación positiva de Z-score de DMO ajustado por la talla (ZDMOtalla) con Z-score de índice de masa corporal (IMC) (r= +0,256, p=0,011), cociente CD4/CD8 (r = +0,205, p=0,043) y nadir de CD4 (r= + 0,240, p=0,017); y correlación negativa con el tiempo de inmunosupresión grave (meses con CD4 < 200 cel./mm3) (r= -0,320, p=0,002) y niveles de PTH (r= -0,256, p=0,021). No se detectaron otras correlaciones significativas.
Tenían menor ZDMOtalla los pacientes con PTH >65 pg/mL comparado con aquellos con niveles normales de PTH (-1,2 (RIQ:-2,1,-0,5 vs. -0,1 (RIQ:-0,8, 0,5), p=0,004). Así mismo, los pacientes con estadio inmunológico CDC 3 tenían menor ZDMOtalla comparado con aquellos con estadio inmunológico CDC 1-2 (-0,5 (RIQ:-1,2, 0,3) vs. 0,1 (RIQ:-0,6, 0,8), p=0,029). No se detectaron otras asociaciones significativas.
Para explorar factores predictores de DMO baja se realizó un análisis multivariante, utilizando como variable dependiente el ZDMOtalla y se incluyeron como variables independientes: edad, sexo, etnia caucásica, encefalopatía, estadio puberal de Tanner 4-5, nadir de CD4, tiempo de supresión viral, recuento de linfocitos T CD4, cociente CD4/CD8, Z-score de IMC, exposición acumulada a ARV, exposición acumulada a TDF y exposición acumulada a inhibidores de la proteasa. Solo el nadir de CD4 (B=0,099 por cada aumento de 100 cel./mm3, IC 95%: 0,021-0,177, p=0,013) fue factor predictor asociado a ZDMOtalla.
Se evaluaron marcadores de activación y senescencia en linfocitos T CD4+ y CD8+ en un subgrupo de 54 de los 98 pacientes. No se encontraron correlaciones significativas entre la frecuencia de linfocitos T CD4+ y CD8+ activados (HLADR+CD38+) o senescentes (CD28-CD57+) y el Z-score de DMO con o sin ajuste por la talla.
Se evaluaron marcadores de inflamación (PCRhs e IL-6) y marcadores de activación de monocitos (CD14s) en un subgrupo de 24 de los 98 pacientes incluidos en el estudio. No se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre estos marcadores y el Z-score de DMO con o sin ajuste por la talla.
En el grupo de pacientes con inmunofenotipado (n=54), existía disponible el dato sobre vitamina D en 51 de los 54 pacientes. Se analizaron las correlaciones entre vitamina D y la frecuencia de linfocitos T CD4+ y CD8+ activados (HLADR+CD38+) y senescentes (CD28-CD57+), no siendo estadísticamente significativa ninguna de ellas. Los pacientes con deficiencia de vitamina D tuvieron menor proporción de linfocitos T CD8+ senescentes (11,6 % (RIQ: 9,7-21,0) vs. 21,1% (RIQ 12,0-27,5), p=0,037).
Conclusiones: La prevalencia de DMO baja en la cohorte de 98 niños y adolescentes infectados por VIH por transmisión vertical en la Comunidad de Madrid fue moderada (15%), disminuyendo al 4% tras ajuste por la talla.
El nadir de CD4, pero no la activación ni senescencia de linfocitos T periféricos, fue un factor predictor independiente de DMO baja.
No se ha encontrado relación entre DMO y marcadores séricos de inflamación (PCRhs, IL-6, CD14s).
Los pacientes con deficiencia de vitamina D mostraron menor proporción de linfocitos T CD8+ senescentes.
Se necesitan estudios prospectivos y de mayor tamaño muestral para mejorar el conocimiento de la patogénesis de la DMO baja en la infección vertical.
