Aportación al conocimiento anatómico e histológico de los senos perinasales, con algunas sugerencias para la terapéutica quirúrgica de las sinusitis

• Autores: Rafael Pulido Cuchi
• Directores de la Tesis: Rosendo Poch Viñals (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1958
• Idioma: español
• Número de páginas: 299
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  • Tesis en acceso abierto en: Idus
• Resumen

  • Los ejemplares de la serie por nosotros estudiada (excepto los que mostraron anomalías embriológicas) poseían un mínimo de 3 cornetes y, en el 16 por ciento de los casos, existía el cuarto cornete: cornete supremo o de Santorini.

    La neumatización del cornete medio, la concha bullosa la hemos visto amenudo. En su grado más elemental se limitaba al cuerpo, penetrando el vértice del meato superior, o sea, el etmoides posterior, en el cuerpo del cornete medio. En tal caso existía una sola semicavidad completada con la correspondiente del etmoides posterior: este es un caso frecuente.

    Pero pueden existir 2 ó 3 celdillas más en el cuerpo o en el cuerpo y en la cabeza del cornete medio, que se intercomunican para venir a desembocar finalmente en el meato superior. La punta o cola del cornete medio nunca la hemos visto neumatizada.

    Ha sido, pues, siempre el etmoides posterior el que ha neumatizado el cornete medio, en los ejemplares que hemos disecado.

    El método ideado por el Profesor POCH-VIÑALS del “desosado” de los senos y de la pared turbinal de la fosa nasal –que se describe en detalle en el Capítulo III-, permite hacer el estudio de las cavidades perinasales, así como también de su ostios y de los meatos, en excelentes condiciones y con ahorro del tiempo que otra forma debería consumirse en las descalcificaciones necesarias con las técnicas clásicas.

    Especialmente valiosa se nos ha mostrado esta técnica para analizar la estructura del laberinto etmoidal del adulto, esto es, sus agrupaciones celulares, los orificios de drenaje, las relaciones con los demás senos y formaciones veinas, etc. Detalles todos ellos de suma importancia por su aplicación a la clínica de las etmoidosinusitis.

    Gracias al “deosado” hemos podido, revisando la morfología del etmoides, aclarar, ante todo, la posición de la lámina de Ranglaret o frontera entre el etmoides anterior y el posterior. La hemos halado dispuesta a manera de tabique irregularmente frontal extendido entre la papirácea orbitaria y la lámina de los cornetes, por lo que no se presta a una descripción sistematizada. Toma origen, las más de las veces, a unos 2 milímetros por detrás del agujero etmoidal anterior y desciende caprichosamente hacia abajo y hacia atrás.

    La experiencia anatómica conseguida nos permite identificar la divisoria entre etmoides anterior y posterior, o sea la lámina de Ranglaret, con la pared posterior de la célula de la bula. Esta célula ocupa toda la altura y anchura del etmoides y drena por el ostio más posterior del meato medio.

    La raíces tabicantes de los otros coretes y de los cornetes secundarios (es decir, de la bulla y del proceso uncinado) se han vuelto irreconocibles en el curso del desarrollo del etmoides, y no nos ha sido posible distinguirlas entre el conjunto de tabiques intercelulares.

    Nuestras mediciones del etmoides “desosado” nos han dado: 1 centímetro de ancho en extremidad nasal y 1,5 ó 2 centímetros en la esfenoidal. Lo que significa que el etmoides se ensancha a medida que se hace posterior. A la inversa sucede si se considera en altura: 2 centímetros por delante y 1 centímetro por detrás, por efecto del ascenso del receso etmoidal posterior del seno maxilar (la denominada cúpula del seno maxilar, por SALA LOPEZ). La longitud varía, aproximadamente, entre 3 y 4 centímetros.

    Correspondiendo a la mayor anchura del etmoides posterior, las células de este las hemos hallado constantemente más voluminosas que las del etmoides anterior.

    El “desosado” nos ha facilitado el recuento de las células etmoidales. Nuestras cifras promedias para el etmoides anterior, aparte la bulla –que es siempre la célula más posterior de todas las anteriores-, son de 2 á 5, de orientación orbitaria y frontal. En el etmoides posterior hemos hallado, igualmente por término medio, 3 ó 4 células. Y 1 célula cuando hay meato supremo: la denominada célula la postrema o de Onodi.

    Todas las células etmoidales son poligonales, uni o multiloculadas y desembocan, cada una, en un meato por ostio propio, aunque puede darse el drenaje transcelular.

    En los meatos hemos podido darnos cuenta de que el número de ostios, por regla general, es menor que el de las células, pero a poco que se les siga en profundidad se les ve individualizarse en uno para cada célula. Podríamos por tanto hablar de un ostio meatal común y de varios ostios propiamente celulares.

    Nuestras bullas, que ocupan toda la altura y anchura del etmoides, son siempre únicas, lo que está en desacuerdo aparente con lo opinado por los autores. Este hecho halla su explicación plausible si se recuerda que la bulla puede estar tabicada o ser de superficie interior irregular.

    En todas nuestras piezas anatómicas la célula de la bulla correspondía al grupo celular del meato medio.

    Las células etmoidales anteriores (las situadas delante de la bulla) ocupaban en anchura todo el etmoides e incluso, en ocasiones, se las veía extenderse lateralmente por el techo orbitario y por el frontal (bullas frontalis). En cambio, las células etmoidales posteriores, se disponen en línea de “dos en fondo”: unas células son orbitarias y las otras nasales. Las primeras, mayores, se expanden por la órbita, tendiendo a rodear por fuera el seno esfenoidal, y las nasales, más pequeñas, se acantonan en la cara turbinal.

    Muy pocas veces hemos hallado auténticas células del agger nasi, pues en general siempre nos han parecido tales cavidades prolongaciones del vértice del infundíbulo hacia la región preturbinal.

    Es precisamente el “desosado” que nos ha llevado a afirmar que el infundíbulo representa una célula etmoidal anterior más, aunque de topografía fija –como la bulla- que muchas veces se prolonga por la región del agger nasi y entonces esta expansión sacular aplastada transversalmente y más o menos individualizada merece en rigor el nombre de célula del agger.

    Sólo una vez hemos constatado la existencia de una comunicación evidente entre el meato medio –concretamente entre el hiatus semilunaris- y el meato superior, a través de la célula de la bulla etmoidalis, con lo que aportamos una observación positiva a la discutida relación canalicular entre el etmoides anterior y el posterior.

    Nuestras preparaciones desosadas, coincidiendo en líneas generales con las observaciones de HAJECK, nos permiten dividir las células etmoidales, en células del meato medio y del meato superior. Somos partidarios de seguir esta clasificación, en vez de la clásica consagrada por autores antiguos y modernos, en células anteriores y posteriores, por no sugerir aquella primera división un error de topografía espacial como la segunda. Es un punto de terminología que creemos tiene un interés, por lo menos teórico.

    Pero también la técnica del “desosado” nos ha permitido profundizar en el estudio del canal de la unciforme y de los orificios que en él desembocan e identificar el canal de las unciformes con el canal de Vilar Fiol. Canal de la unciforme y canal de Vilar Fiol son, para nosotros, dos nombres para un mismo canal, según se le considere por la cara turbinal o por la cara sinusal, respectivamente, de nuestros ejemplares de trabajo.

    El canal de la unciforme puede existir transformado en conducto unciforme por soldadura a la bulla. Cuando tal ocurría en nuestros casos era un conducto largo y el fenómeno probablemente secuela de inflamaciones anteriores.

    Proponemos denominar foseta oval –en horno de VILAR FIOL- al orificio endosinusal del seno maxilar, y ostio maxilar al orificio nasal del propio seno.

    El ostio maxilar o consecuencia de la posición tan extrema que ocupa en el canal de la unciforme, se abre simultáneamente en éste y en el meato medio.

    El ostio maxilar, de tamaño variable, siempre existe –lo que es lógico tratándose de la parte más antigua del seno maxilar-, y los orificios de Giraldés son raros, únicos y unilaterales, en los bloques con que hemos trabajado.

    El ostio sinusal es el orificio endosinusal de un conducto real de forma de embudo, aplastado lateralmente, con la parte estrecha o fosetas oval y la ancha, abierta en el canal de la unciforme, a la que llamamos ostio maxilar.

    El orificio endosinusal del seno maxilar, ofoseta oval, lo hemos localizado siempre, aunque en forma y tamaño variables, en la mitad anterior del borde anterosuperior del antro maxilar.

    Tanto los senos frontales como los esfenoidales los hemos visto, en nuestro material, más o menos hipoplásicos y más o menos asimétricos, pero ni incluso su agenesis en los sujetos adultos –lo que es una verdadera rareza- permiten presunciones acerca de las variaciones de desarrollo de los restantes senos.

    Nos parece que la infección sinusal extrauterina caracterizada por la fibrosis de la mucosa (y la ectopiadentaria) puede condicionar una alteración definitiva del desarrollo expansivo tanto del seno maxilar como de los otros senos perinasales inflamados.

    Nuestros senos frontales desembocan: 50 por ciento de veces en el techo del meato medio; 33 por ciento en el vértice del infundíbulo (o sea, en el vértice del conducto de Vilar Fiol); 15 por ciento en la línea del infundíbulo pero a algunos milímetros por encima o por detrás; y 2 por ciento en el canal de la bulla.

    De cada 2 veces 1 vez desemboca en el techo del meato medio y tal desembocadura es obligada cuando la bulla está soldada a la unciforme, disposición siempre observada por nosotros tan solo unilateralmente.

    El ostio del seno esfenoidal en nuestro material siempre ha coexistido con el seno. No hemos tenido, por tanto, la oportunidad de ver senos esfenoidales sin ostio, como describió HAJECK.

    Para nosotros al complejo mucoso etmoidosinusal –y al óseo que es su doble- debe dividírselo desde el punto de vista anatomoclínico en 2, o a lo más en 3, grupos celulares: (1) el grupo celular dependiente del meato medio (seno frontal, seno maxilar y células etmoidales del meato medio de diversas toponimias); (2) grupo celular del meato superior (células etmoidales posteriores) y (3) grupo del meato supremo (célula postrema y seno esfenoidal).

    A la observación macroscópica de los bloques anatómicos investigados sorprende el número relativamente elevado de anomalías morfológicas más o menos acentuadas.

    En nuestro material de estudio, formado por una serie de 50 bloques nasosinusales de adulto, podemos cifrar globalmente en un 14 por ciento las anomalías ontogénicas de cierta entidad. Tales anomalías eran casi siempre unilaterales y cuando bilaterales había un lado en que la malformación era más acentuada.

    Concretamente, en nuestra serie hallamos; un solo caso con una anomalía muy compleja y bilateral. Participación del seno maxilar (hipoplasia) unilateralmente en otro caso. Agenesia unilateral aislada del seno esfenoidal en dos casos (4 por ciento) displasia del tabique nasal en un solo caso. Y del etmoides unilateralmente en dos casos.

    El seno frontal nos parece, a juzgar por nuestro material anatómico el menos sujeto a anomalías embriológicas, si por tales no comprendemos su pequeñez y asimetrías.

    Nunca hemos hallado agenesia del seno maxilar, pero si un caso evidente de gran hipoplasia unilateral, aislada, esto es, sin transtornos evolutivos de los restantes senos, aunque sí con perturbación dentaria (¿quiste dentífero?). Tal caso coincida con una foseta oval pequeña y con exiguedad del conducto de Vilar Fiol.

    Nuestra pieza más interesante mostraba un profundísimo transtorno ontogenético bilateral del etmoides y del seno maxilar, en distintos momentos evolutivos a derecha e izquierda. El lado derecho es el más atrasado embriológicamente por cuanto solo tiene seno frontal, carece de seno maxilar y de seno esfenoidal, tiene un cornete inferior reducido a dos tubérculos, anterior y posterior (?), un cornete medio en forma de puente unido solo por la cabeza y por la cola al rudimentario etmoides, posee unas cuantas cavidades celulares equivalentes de las celdillas etmoidales, muy amplias y sin ostios ni meatos y le falta el cornete superior. El lado izquierdo corresponde a una fase evolutiva algo más avanzada, pues exhibe un cornete inferior, la apófisis unciforme, la bulla etmoidal y el cornete superior: formaciones todas ellas, excepto el cornete inferior, ligadas a la evolución de la cara interna del etmoides o lámina de los cornetes de Mouret. Tiene seno maxilar, frontal y un enorme seno esfenoidal que invade el lado derecho de la pieza. Tal anomalía era compatible con la vida, pues procedía de un cadáver de adulto joven.

    En nuestro caso de gran hipoplasia del seno maxilar derecho, iba unido a la desviación de la normalidad del canal del unciforme. En cambio el seno maxilar izquierdo era normal y en este lado las características de la unciforme normales. Se sugiere, como lógico, que las asimetrías de tamaño de los senos maxilares vayan acompañadas de la correspondiente repercusión en el canal de la unciforme.

    El borde posterior del tabique nasal, que es clásico considerarlo como vertical y situado en el plano de las coanas, puede verse afectado por una anomalía poco corriente, consistente en la anormal brevedad y concavidad caudal del vómer.

    Histológicamente lo que diferencia las caras mucosas nasal y meatal del cornete medio, es el mayor espesor de la primera y su mayor abundancia de elementos glandulares.

    En nuestras preparaciones se aprecia la membrana vítrea en el cornete medio y en la vertiente nasal del ostio esfenoidal (con lo que se comprueba que no es privativa del cornete medio) y su desaparición al llegar a los meatos, a las células etmoidales y a los senos frontal y esfenoidal. La falta de vítrea en estas regiones explicaría, quizás, la predominante formación de pólipos en el etmoides y senos y su ausencia en los cornetes.

    Hemos observado a menudo los “dispositivos de block” en los vasos arteriales del cornete medio.

    La mucosa de los senos, globalmente considerada, merece la denominación de papirácea por su delgadez, pero sobre todo por su esquematización histológica.

    Al estudiar la mucosa de las células etmoidales hemos podido comprobar con constancia habitual la presencia de estructuras mucosas, de forma de espolón o lengüeta, no descritas hasta ahora, y que son, indiscutiblemente, propias de las células etmoidales. Constan de un grueso eje conectivo con escasos elementos celulares, recubiertos por un epitelio cúbico aplanado. El algunas preparaciones los espolones son múltiples (5 en alguna sección microscópica) y, algunos, muy largos.

    Creemos estar autorizados a sacar la conclusión de que los espolones son los límites entre los que se enmarcan las tendencias cavitatorias que poseen la cavidad nasal y sinusal.

    No hay espolones en los senos maxilar, frontal ni esfenoidal. Solamente los hemos hallado en las células etmoidales y en los cornetes bullosos. Por tanto los debemos tener por verdaderas barreras anatómicas entre las células etmoidales y los meatos.

    Sugerimos que tales estructuras –los espolones- actuarían como elementos que se oponen al bloqueo de las células etmoidales y deben jugar un papel importante en la protección funcional del etmoides.

    Proponemos la denominación de “ligamentos ostiales” (POCH-VIÑALS) para las estructuras conjuntivas del corión mucosos a nivel de los espolones etmoidales.

    Estudiando microscópicamente el ostio esfenoidal hemos podido rectificar la descripción que de él da Van ALYEA, en el sentido de haber demostrado gráficamente que son tanto el epitelio como el corion de la mucosa nasal los elementos que penetran y se prosiguen por el interior del seno esfenoidal y no solamente la túnica epitelial, como sostenía aquel autor.

    Desde el puno de vista clínico, hay que tener presente acerca de la anatomía radiológica del seno frontal, que un seno frontal plano, con escaso contenido aéreo, puede dar en el cliché una imagen de opacidad anómala que inducirá a error diagnóstico si se olvida aquel detalle, como ocurre en el caso del seno frontal de nuestra figura 37 si se compara con un congénere del lado izquierdo.

    Otra conclusión clínica que lógicamente se desprende de la revisión anatómica que hemos llevado a cabo de los senos perinasales, es que por la razón misma de las íntimas relaciones de vecindad, cuando no de continuidad mucosa, de las cavidades aéreas, deben formar una mayoría abrumadora en los casos crónicos, las poli o pansinusitis frente a las monosinusitis, y que el etmoides casi invariablemente deber ser el foco infecciosos central desde donde la infección se propague a los restantes senos.

    En las sinusitis supuradas, poliposas o alérgicas (o recidivantes) la terapéutica quirúrgica cuando está indicada debe tener una doble meta: (1) la eliminación de la infección y (2), ante todo, la restauración de las funciones de la mucosa nasosinusal, lo que se conseguirá respetando a ultranza la integridad de la estructura de las formas nasales, puesto que es en última instancia de la plenitud de su fisiologismo que podrá esperarse la extinción de las eventuales focos etmoidosinusales residuales.

    La carilla triangular de contacto entre el seno maxilar y el etmoides emplazada por detrás de la foseta oval, es la clave del vaciamiento de la región etmoidoesfenoidal.

    Finalmente, apoyándonos en la doble base anatómica e histológica de nuestro trabajo, debemos sostener que la cirugía radical de las sinusitis no podrá hacerse jamás por la vía endonasal, que solo permite intervenciones insuficientes, raramente indicadas, por lo limitado del campo de visión que procuran y la complejidad del órgano a tratar.