Resumen de Estudio de los nevus melanocíticos en una población escolar entre los 8 a 10 años y factores asociados
Estudio de los nevus melanocíticos en una población escolar entre los 8 a 10 años y factores asociados Introducción La exposición solar influye en la aparición de los nevus melanocíticos. La infancia y la adolescencia son los periodos de la vida en los cuales la exposición solar es mayor. El principal objetivo de este estudio es establecer de qué manera influye el empleo de fotoprotección de los padres en la conducta y el número y características de los nevus en los niños.
Los nevus, su número y características son el principal factor de riesgo para melanoma cutáneo (MC). Aunque se consideran marcadores y precursores de melanoma, su importancia como marcador de MC es mayor (Autier P, 1998; Autier P, 2004; Gandini S. 2005-A), aunque no debe despreciarse su papel precursor (Carli P, 1999; Bevona C, 2003; Tsao H, 2003;). En estudios previos realizados por nuestro grupo (Rodenas JM, 1996; Rodenas JM, 1997) demostramos la importancia del número de nevus como marcador y factor de riesgo para melanoma.
En la etiología de los nevus se han involucrado factores genéticos y ambientales. Los estudios realizados en gemelos corroboran el factor genético como elemento etiológico (Wachsmuth RC, 2001), la relación parece estar ligada a delecciones en el gen CDKN2A (p16) que se ha considerado nevogénico. (Wachsmuth RC, 1998). En los estudios que consideran la acción de los factores ambientales, los factores genéticos pierden importancia (Wachsmuth RC, 2005) ya que el fenotipo del individuo es un determinante esencial que regula el comportamiento de la piel en su relación con el medio ambiente (MacLennan R, 2003, Whiteman DC, 2005).
Por otro lado, dentro de los factores ambientales, la exposición a la radiación solar se ha considerado el mayor factor de riesgo relacionado tanto con la aparición de los nevus como de melanoma (IARC, 1992; Autier P, 1998; Autier P, 2004; Gandini S, 2005-A; Gandini S, 2005- B). Aproximadamente entre el 50 y el 80% de la radiación solar que recibe un individuo a lo largo de su vida ocurre antes de los 20 años (Consensus Development Panel, 1991; Robinson JK, 2000), con mayor o menor importancia dependiendo de las características ópticas de la piel. Tanto los nevus como el MC se han relacionado con el fototipo, rasgos fenotípicos, antecedentes de quemaduras solares y hábitos de exposición y protección solar (Gandini S, 2005-B; Dusza S, 2007).
Si el número de nevus se considera en todos los estudios como un factor de riesgo de melanoma y su incidencia depende de factores genéticos y ambientales, especialmente los relacionados con la exposición solar y la fotoprotección, el conocimiento de estas características en nuestra población son necesarios para establecer una estrategia adecuada en la prevención primaria del MC. Es así como nos planteamos como objetivos para nuestra investigación: (1) Conocer la prevalencia y características de los nevus en una la población escolar de Granada, (2) Establecer la relación entre el número y características de los nevus, con factores constitucionales (fenotipo) y ambientales (hábitos de exposición y protección solar), (3) Conocer de qué forma influye el empleo de fotoprotección de los padres en la conducta y el número y características de los nevus en los niños y (4) Extraer conclusiones para influir en el diseño de futuras campañas de prevención primaria.
Materiales y métodos La población de estudio son escolares de ambos sexos con edades comprendidas entre 8 y 10 años que cursan sus estudios en cuatro centros de educación primaria de la ciudad de Granada. En la preselección de los colegios se tuvo en cuenta que fuesen mixtos, públicos y concertados, con alumnos del área urbana y metropolitana y con nivel socioeconómico variable. El resultado fueron cuatro colegios que cumplían esas características de selección, con un total de 546 niños, de los que incluimos en nuestro estudio 428 (78.3%) descartándose el resto por ausencia de autorización de sus responsables legales.
Se diseño un estudio observacional, descriptivo transversal sobre prevalencia de los nevus en los escolares incluidos. Se investigaron los hábitos de fotoprotección y exposición solar de los padres e hijos. El cuestionario consta de veinticinco preguntas, quince relacionadas con los hábitos de fotoprotección y exposición solar, cinco con las características sociodemográficas y las cinco restantes hacen referencia a los hábitos de exposición solar y fotoprotección de los hijos.
A los escolares se les examinó toda la superficie cutánea -excepto el cuero cabelludo y la zona genital- para realizar un conteo y clasificación del total de nevus. Incluimos como nevus melanocíticos los que cumplen los criterios definidos por la IARC en 1990 [7]. La superficie explorada se dividió en tres zonas de acuerdo con el grado de exposición solar [8]: (1) Zona de exposición solar crónica: cara, cuello y dorso de manos; (2) Zona de exposición solar intermitente: tronco, superficie lateral de miembros superiores y superficie anterior de miembros inferiores; (3) Zona de exposición solar infrecuente: nalgas, superficie medial de los miembros superiores, superficie posterior de miembros inferiores, palmas y plantas.
El procesamiento y tratamiento estadístico de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS 14.0. Se realizó un estudio descriptivo de la información recogida en la exploración obteniendo estimaciones poblacionales de los escolares granadinos. Posteriormente se llevó a cabo un estudio analítico bivariante utilizando el estadístico T-Student o F-Snedecor (y Brown-Forsythe cuando no se asumían varianzas iguales) en función del número de medias a analizar (dos ó más de dos respectivamente), ajustando las significaciones para la detección de los grupos poblacionales estadísticamente diferentes a través de la prueba de Bonferroni o C de Dunnett (cuando no se asumían varianzas iguales).
También se analizó la asociación entre número de nevus melanocíticos (total y según tamaño, áreas de exposición solar y localización corporal), y fototipo con la fotoprotección, quemaduras solares y exposición solar de los menores, así como con las actitudes y creencias de los padres y madres en relación a la fotoprotección de sus hijos e hijas y en relación a los riesgos de la exposición solar y de padecer alguna enfermedad de la piel.
Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y estadístico chi-cuadrado obteniendo los residuos tipificados corregidos para detectar las categorías de las variables cruzadas donde se daban las asociaciones significativas. En todo el análisis estadístico se consideró un nivel de significación del 0,05.
Resultados En el análisis univariante, el 50.7% de los padres responden que les gusta estar bronceados. La medida de protección solar más usada fue la crema con factor de protección (37.3%), seguida por el uso de las gafas de sol (28.9%), uso de la sombra (15.6%), uso de la gorra (13.3%) y uso de camiseta (11.3%). La medidas de protección más usadas por los hijos fueron la crema con factor de protección en (35.7%), seguido por la gorra (13.4%), la camiseta (8.5%) y la sombra en menor medida (8%). De los padres encuestados el 5.2% había sufrido quemaduras con ampollas, mientras que, en los hijos se reportó en 3.8%.
Las horas a las que los niños toman el sol son principalmente entre las 12 y 14 horas (64.2%) y el tiempo medio de exposición solar fue de 1.86 horas, con un mínimo de 0 horas y un máximo de 6.
Según las respuestas obtenidas del cuestionario respondido por los padres, encontramos que los niños toman más el sol que las niñas; que los niños de 9 años toman más el sol que los de 8 y 10 años, y que, los de fototipo III toman más el sol que los de fototipos II y IV. También encontramos que a mayor exposición solar mayor frecuencia de quemaduras (rho de Spearman=0.14).
Análisis bivariante, en cuanto a las distintas medidas de protección solar usadas por los hijos no encontramos diferencias significativas entre la frecuencia de uso de las medidas de protección solar y el sexo, a excepción del uso de la gorra, en el que las niñas hacen uso menos frecuente de la gorra que los niños. De acuerdo a la edad, encontramos que los niños y niñas de 10 años usan con menos frecuencia la gorra que los de 8 y 9 años de edad. No encontramos diferencias significativas entre la frecuencia de uso de las distintas medidas de protección solar y el fototipo.
Observamos un mayor número de nevus melanocíticos en los hijos de padres que tenían la percepción de que la exposición solar es muy peligrosa en todas las localizaciones corporales a excepción de cabeza y cuello; en zonas de exposición solar intermitente e infrecuente.
Para los padres con percepción alta y muy alta de que sus hijos padezcan algo malo de piel también encontramos mayor número de nevus melanocíticos de todos los tamaños (menores de 2 mm, de 2 a 5 mm y mayores de 6 mm); se localizaron principalmente sobre las extremidades inferiores y tronco y en todas las zonas de exposición solar crónica, intermitente e infrecuente.
Encontramos una correlación bilateral positiva entre los antecedentes de quemaduras solares y el número de nevus melanocíticos, alcanzándose significación estadística en los nevus melanocíticos menores de 2 mm, en áreas de exposición solar intermitente e infrecuente y los nevus melanocíticos localizados en las extremidades superiores o en el tronco.
Encontramos una asociación significativa en el empleo de las medidas de fotoprotección de los padres y los hijos. El ponerse a la sombra es mayor en padres que en hijo. Por el contrario, los hijos emplean más la gorra y la camiseta que los padres. La crema solar es la medida de protección que se usa con mayor frecuencia tanto en los padres como en los hijos, sin diferencias significativas entre ambos grupos.
Encontramos una correlación bilateral negativa en cuanto a los hábitos de exposición solar, las medidas de protección solar y el número de nevus melanocíticos. Estas correlaciones son estadísticamente significativas en dos casos: entre nevus melanocíticos mayores de 6 mm y el uso de la gorra, y, entre nevus melanocíticos localizados en extremidades inferiores y el uso de la sombra como medida de protección.
Discusión En nuestro estudio encontramos la presencia de más nevus melanocíticos en las zonas de exposición crónica e intermitente lo cual es similar a lo registrado por otros investigadores en poblaciones diferentes [8, 9,10,11].
Son pocos los trabajos que relacionan los comportamientos de los padres frente al sol y su influencia en los hijos. Creemos que es importante conocer las conductas de los padres respecto al sol por que en los primeros años de la vida son los responsables directos de que sus hijos realicen una fotoprotección adecuada. A partir de la pubertad disminuye la influencia de los padres en las conductas de fotoprotección de los hijos.
Cuando analizamos las medidas de fotoprotección, encontramos que una tercera parte de los padres adoptan conductas de riesgo con respecto a la exposición solar. Estudios realizados en padres e hijos norteamericanos de 11 a 18 años y de 1 a 16 años [12, 13] tienen resultados similares a los nuestros, comprobando que en ese rango de edad no realizan fotoprotección de forma regular y cuando se protegen normalmente lo hacen con cremas.
El uso de cremas fotoprotectora es el factor de protección más usado tanto por los padres como por los hijos, situación que también se encuentra en otros estudios [12, 14, 15]. Ponerse a la sombra es la medida usada con mayor frecuencia por los padres, al contrario de lo que sucede con el empleo de prendas de vestir que son las medidas más usadas por los hijos, igual que sucede en un estudio en Australia [16].
Cuando analizamos el cuestionario respondido por los padres sobre su actitudes frente al sol y uso de fotoprotectores, encontramos una relación directa entre número de nevus melanocíticos y los antecedentes de quemadura solar en el último año, de forma que los niños que se han quemado en el último año tienen más nevus melanocíticos de todos los tamaños, especialmente menores de 2 mm y con una fuerte asociación entre número de nevus melanocíticos, quemadura solar en el último año y exposición intermitente. El papel determinante de la quemadura solar en el aumento del número de nevus melanocítico ya se había encontrado en los estudios realizados en niños alemanes [17], en niños lituanos [18], en niños italianos, belgas y franceses [19], y en australianos [5].
En nuestra serie encontramos una correlación positiva entre medidas de fotoprotección de los padres con la fotoprotección en los niños, y lo que es más importante, una correlación negativa entre la fotoprotección de los niños y el número de nevus melanocíticos en todas las localizaciones. Igual sucede en el estudio realizado por Gallagher et al., en niños canadienses en donde a mayor implementación de medidas de protección, menor desarrollo de nevus melanocíticos [20]. Por el contrario, en el estudio realizado en niños alemanes de edades comprendidas entre los 2 y 7 años [21] y en el estudio realizado por Darlington et al., en niños australianos de 12 a 13 años, no encuentran un efecto protector de las medidas de fotoprotección al relacionarlas con el número de nevus melanocíticos [22].
La frecuencia de quemaduras solares con ampollas como indicador clínico de la exposición solar aguda es baja en toda nuestra muestra, tanto en los padres como en sus hijos (2,1% y 3,8% respectivamente). No sucede así con los estudios que incluyen adolescentes que son responsables de sus propias medidas de protección solar [23, 24]. Esto apunta a que las quemaduras de los hijos y las prácticas de protección solar en los niños en edades escolares son el resultado de las actitudes y comportamientos de sus padres, también como ha sido observado por otros investigadores [25]. Por lo tanto se hace necesario incluir a los padres, madres y cuidadores en cualquier programa de intervención para la prevención del melanoma cutáneo.
En nuestros resultados fue clara la relación existente entre un mayor número de nevus melanocíticos en individuos que habían presentado una mayor frecuencia de quemaduras solares, resultados similares fueron encontrados por otros investigadores [5, 26, 27].
Conclusión Los resultados de nuestro estudio nos muestran que el uso de medidas de protección por los padres se traduce en una mayor y mejor protección en los niños entre 8 y 10 años y en una y disminución del número de nevus melanocíticos.
Creemos que la acción de los factores relacionados con la exposición solar es el mayor determinante para un mayor número de nevus melanocíticos.
El diseño de futuras campañas de prevención de melanoma debe tener en cuenta la fotoprotección precoz partiendo de la repercusión de las actitudes parentales en la fotoprotección de los hijos. Además se debe definir el grupo de riesgo para extremar la protección e insistir en la necesidad de controles dermatológicos periódicos en individuos con muchos nevus.
Comentario Comprobamos la influencia de las creencias y comportamientos de los padres en el número de nevus melanocíticos y en los comportamientos de exposición y protección solar de los hijos encontrando que la fotoprotección es eficaz en la disminución del número de nevus melanocíticos .
