Adaptación a las paredes de los conductos radiculares de tres sistemas endodóncicos de obturación
- Autores: Márcia Rosa da Costa
- Directores de la Tesis: Rosa María Pulgar Encinas (dir. tes.), Leopoldo Forner Navarro (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2009
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: J.M. Navajas Rodríguez de Mondelo (presid.), Cristina Lucena Martin (secret.), Rui Manuel Gonçalves Madureira (voc.), B. Zabalegui Andonegui (voc.), Amelia del Pilar Almenar García (voc.)
- Materias:
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- Resumen
ADAPTACIÓN A LAS PAREDES DE LOS CONDUCTOS RADICULARES DE TRES SISTEMAS ENDODÓNCICOS DE OBTURACIÓN El tratamiento endodóncico se basa en la prevención y eliminación de la infección bacteriana, a través de la correcta instrumentación y desinfección del sistema de conductos. Todas las fases del tratamiento tienen su importancia, ya que cualquier descuido en una de ellas puede inducir al fracaso de toda la terapéutica. No obstante, la obturación debe sellar completamente todo el sistema radicular, impidiendo la reinfección, evitando tanto por la supervivencia de los microorganismos que consiguen superar los pasos anteriores a ella, como la microfiltración apical y coronal.
Las técnicas y los materiales obturadores actuales, por sí solos, aún no son capaces de conseguir todos los objetivos pretendidos en una obturación ideal. En el tratamiento endodóncico corriente, las microfiltraciones, ya sean coronales como apicales, aún son una constante, esencialmente en la interfase entre las paredes del canal y los materiales de obturación.
Así, en el permanente proceso de búsqueda de materiales que minimicen las limitaciones de los actuales, nacen en 2004 dos nuevos sistemas de obturación completamente diferentes, el Resilon (Resilon Research LLC, Madison, CT, USA) y el GuttaFlow (Coltène/Whaledent, Langenau, Germany).
OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL Analizar la adaptación de tres sistemas endodóncicos de obturación a las paredes de los conductos radiculares y su penetración en los túbulos dentinarios, a través de la microscopía confocal.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS -Comparar la adaptación y penetración de cada sistema de obturación a la largo de los tres tercios radiculares (coronal, medio y apical), cuando es realizada sin la remoción del barrillo dentinario.
-Comparar la adaptación y penetración de cada sistema de obturación a lo largo de los tercios radiculares (coronal, medio y apical), cuando es realizada con la remoción del barrillo dentinario.
-Comparar la influencia del barrillo dentinario en la penetración tubular entre los diferentes sistemas de obturación.
MATERIALES Y METODOS: 1.1- Muestra Fueron utilizados 60 dientes monorradiculares, extraídos y almacenados en solución de formol a 10% hasta el momento de su. Después, todos los dientes lavados abundantemente con agua corriente. La existencia de un único canal fue certificada por un previo análisis radiográfico. Ninguna raiz presentaba ningún tipo de carie, apex abierto, reabsorción o fractura.
1.2- Instrumentos 1.2.1- La instrumentación fue hecha con el motor endodóncico Nouvag TCM Endo III (SybronEndo, Orange, CA, USA). Con 300 rpm y con torque de 40.
1.2.2- Las limas utilizadas fueron limas manuales nº 10k, 15k y 20k (Denstply/maillefer-instruments SA, Ballaigues,Switzerland), seguidas de limas rotatorias de níquel titanio Hero Shaper® nº 30 de conicidad .06 y .04 y Hero 642® nº 35, 40 y 45 de conicidad .02 (Micro-Mega S.A., Besançon, France). Ambos sistemas poseen ángulo de corte positivo, sección en triple hélice y punta no cortante.
1.2.3- Disco diamantado Miltex Inc. Rietheim-Weilheim, Germany) de una sola cara, con área de corte de 0.10 mm, utilizado para corte de la muestra.
1.2.4- Para el pulimento final de los cortes efectuados se utilizaron discos de óxido de aluminio Sof-Lex® (3M-ESPE Dental Products, St. Paul, Minesota, USA), utilizándolos, conforme la indicación del fabricante, en la secuencia de la granulación media, fina y extrafina.
1.2.5- Condensador lateral de gutta-percha nº30 (Denstply/Maillefer-Instruments SA, Ballaigues, Switzerland).
1.3- Materiales de obturación 1.3.1- Conos de gutta-percha de conicidad .02 (Denstply/Maillefer-Instruments SA, Ballaigues, Switzerland).
1.3.2- Cones de papel de conicidade .02 (Denstply/Maillefer-Instruments SA, Ballaigues, Switzerland).
1.3.3- Cemento de resina AH Plus (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany) .
El cemento AH Plus es un material basado en resina epóxica, compuesto por dos componentes pasta-pasta, cuyos componentes son: Pasta A: resinas epóxicas, tungstáto de cálcio, óxido de zirconio, sílico y pigmentos y óxido de hierro. Pasta B: aminas, tungstato de calcio, óxido de zirconio, sílice y aceite de silicona.
1.3.4- Sistema RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, USA).
El Resilon es un material basado de polímeros sintéticos de poliéster, conteniendo cristales bioactivos, oxicloreto de bismuto, dimetacrilatos y sulfato de bario. Los conos de resilon son utilizados junto con un sistema adhesivo dual, constituído por un primer y un cemento basado de resina de metacrilato, el RealSeal (SybronEndo, Orange, CA). El primer es un adhesivo autocondicionante compuesto por monómeros de ácido sulfónico, hidroxietilmetacrilato (HEMA), agua, y un iniciador de polimerización. El cemento de resilon es constituído en su matriz por porbisphenol A-diglicidil dimetacrilato (Bis-GMA), Bis-GMA etoxilado, Dimetacrilato de uretano (UDMA), metacrilatos hidrofílicos. También podemos encontrar en su constitución hidróxido de cálcio, sulfato de bario, cristales de bario y sílica.
1.3.5- Sistema GuttaFlow (Coltène/Whaledent, Langenau, Germany) .
El GuttaFlow es un sistema de obturación de gutta-percha fluída en frío, compuesto por una matriz de polimetilsiloxano rellenada con gutta-percha en polvo, de partículas inferiores a 30 µm, un cemento basado de silicona (50% de cada) y nanopartículas de plata. Sus principales componentes son la gutta-percha, el óxido de zinc, sulfato de bario y un cemento hecho de silicona. Las cápsulas del GuttaFlow son formadas por dos componentes, pasta-pasta y una base catalizador, que deben ser activadas antes de introducirlas en el conducto. Así, las partículas de polvo de gutta-percha son mezcladas de forma homogénea con un cemento cuando son activadas. Después, inyectamos suavemente el material GuttaFlow dentro del conducto, con la pistola dosificadora, hasta que el conducto quede totalmente rellenado.
1.4- Colorante Solución de Rhodamina B isothiocyanato (C.I.45170) DC, fórmula C26H31CIN2O3 (Sigma-Aldrich, St Louis State, MO, USA).
2- METODOLOGÍA 2.1- Preparación de la muestra Los dientes fueron seccionados por la unión amelo-cementaria por un disco y sus coronas excluídas. Con una lima K nº10, efectuamos a permeabilización en toda la extensión del conducto, así como el del foramen apical. La longitud de trabajo fue determinado introduciendo la lima hasta ser visible el nivel del foramen apical y retirando después 1 mm a esa longitud.
2.2- Preparación biomecánica Todos los conductos fueron instrumentados por la técnica de rotación continua, con el sistema Hero Shaper®, seguido de las limas 35,40 y 45 del sistema Hero 642®. Después de la instrumentación volvimos a introducir una lima 10K a través del foramen de forma a asegurar que la permeabilidad apical se mantuvo. Durante la instrumentalización todos los conductos fueron irrigados con hipoclorito de sodio a 5,25% entre los limados.
2.3- Grupos de estudio Después de la correcta instrumentación de los conductos por la técnica mencionada, la muestra fue dividida aleatoriamente en 3 grupos correspondiendo cada grupo a un sistema de obturación, que por su vez fueron subdivididos en 2 subgrupos conforme a la eliminación o no del barrillo dentinario: Grupo A: 20 dientes obturados por la técnica de condensación lateral con conos de gutta-percha y cemento de resina Ah Plus y subdivididos en: Subgrupo A1: 10 dientes sin remoción de barrillo dentinario.
Subgrupo A2: 10 dientes con remoción de barrillo dentinario.
Grupo B: 20 dientes obturados por la técnica de condensación lateral con Sistema Resilon y subdividos en: Subgrupo B1: 10 dientes sin remoción de barrillo dentinario.
Subgrupo B2: 10 dientes con remoción de barrillo dentinario.
Grupo C: 20 dientes obturados con GuttaFlow y subdivididos en: Subgrupo C1: 10 dientes sin remoción de barrillo dentinario Subgrupo C2: 10 dientes con remoción de barrillo dentinario Durante la preparación biomecánica, los subgrupos A1, B1 y C1 fueron irrigados con hipoclorito de sodio a 5.25%, sin remoción del barrillo dentinario y los subgrupos A2, B2 y C2 fueron irrigados con hipoclorito de sodio a 5.25%, finalizando la irrigación con EDTA a 17% (Pulpodent Corporation, Watertown, MA, USA) durante 3 minutos, seguido nuevamente de hipoclorito de sodio para remoción del barrillo dentinario. Todos los grupos fueron irrigados con agua destilada al final de la preparación biomecánica y secados con conos de papel antes de las obturaciones. Fueron mezcladas partículas de Rhodamina B en solución a 0,1% con el cemento obturador en todos los grupos, durante la obturación.
2.4- Sistemas de Obturación 2.4.1- Grupo A: Los dientes fueron obturados por la técnica de condensación lateral. Para la ejecución de esta técnica se seleccionó el cono principal de gutta-percha compatible con el último instrumento utilizado, alcanzando la totalidad de la longitud de trabajo. Se verificó trabamiento apical del cono principal, siendo después envuelto con el cemento AH Plus e introducido nuevamente en el conducto en la longitud determinada. Con la ayuda del condensador lateral, el cono principal fue compactado lateral y verticalmente, de forma a permitir la colocación de conos de gutta-percha secundarios. Los conos secundarios rellenaron con el cemento la totalidad de los espacios existentes en el conducto. Después del relleno total del conducto, se cortaron los conos de gutta-percha a la entrada de los conductos con un instrumento caliente.
2.4.2- Grupo B: Inicialmente, el primer fue introduzido en el conducto con la ayuda de un cono de papel en toda la longitud de trabajo, y el exceso retirado con un cono de papel seco. Con la ayuda de una jeringuilla dosificadora, el cemento RealSeal fue mezclado y preparado. El cono principal de resilon fue seleccionado, respetando las reglas necesarias, y se procedió a la obturación de los conductos por la técnica de condensación lateral, de forma semejante al grupo anterior, pero con conos accesorios de resilon. Después de un total relleno del conducto, los conos y el cemento de resilon fueron polimerizados durante 40 segundos y cortados en la entrada del conducto con un instrumento caliente.
2.4.3- Grupo C: Se seleccionó el cono principal de gutta-percha como en los grupos anteriores. Las cápsulas de GuttaFlow fueron activadas por un vibrador de amálgama (automix, Kerr Dental, Romulus, Ml, USA) durante 30 segundos y colocadas en la pistola dosificadora con puntas propias. Una pequeña cantidad de su contenido fue introducido en el cono principal previamente seleccionado en la longitud de trabajo y se rellenó la totalidad del conductol con GuttaFlow. La gutta-percha fue compactada verticalmente en la entrada de los canales y los excesos cortados con un instrumento caliente.
2.5- Observación y análisis Todos los dientes fueron seccionados en el tercio apical, medio y coronal por un disco diamantado. Después de pulir los cortes, la lectura de la penetración tubular de los tres sistemas de obturación fue hecha a través de un microscópio confocal a laser, que permitió visualizar la penetración de los materiales obturadores a través de los túbulos dentinarios, utilizando la fluorescencia de la Rhodamina B.
Las imágenes fotográficas digitales fueron obtenidas a través del programa Leica Confocal Software (Leica Microsystems Heidelberg GmbH) versión 2.6 Build 1538 Lcs Lite, siendo posteriormente archivadas. Las mediciones fueron hechas siempre por el mismo observador, habiendo sido registradas y calculadas las siguientes informaciones: - La máxima penetración tubular de cada sistema de obturación, o sea, buscamos el túbulo dentinario en el cual ha habido mayor profundidad de penetración y lo medimos en micrómetros (¿m) en toda su extensión, desde la pared radicular hasta su mayor profundidad alcanzada .
- El porcentaje de perímetro (%) del conducto penetrado por cada sistema de obturación, o sea, medimos el perímetro total del conducto (¿m), y así calculamos el porcentaje de perímetro de conducto penetrado relativamente al perímetro total del conducto.
En todos los test de hipótesis fue considerado un nivel de significancia de 0.05 (¿=5%). El análisis fue efectuado utilizando el programa de análisis estadística SPSS® V.16.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
RESULTADOS: Después de efectuar las mediciones de máxima penetración tubular (¿m) y de calcular el porcentaje de perímetro penetrado (%) para cada diente, se hicieron tablas para cada sistema de obturación (AH Plus/gutta-percha, sistema Resilon y Guttaflow), distribuídas por cada tercio radicular, según la presencia o ausencia de barrillo dentinario.
Independientemente de la remoción o no de barrillo dentinario, la penetración tubular de AH Plus presentó diferencias estadísticamente significativas a lo largo de los tres tercios estudiados, cuando son comparados entre sí. El tercio coronal obtuvo siempre mayor penetración comparativamente al tercio medio y apical. Tanto en la máxima penetración como en el porcentaje de perímetro del conducto penetrado, el tercio apical obtuvo siempre valores estadísticamente inferiores. La penetración máxima del AH Plus en presencia del barrillo dentinario presenta valores estadísticamente significativos entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias estadísticamente significativas ocurren entre el tercio apical y el tercio coronal y medio y también entre los tercios coronal y medio. El porcentaje de perímetro penetrado utilizando el AH Plus/gutta-percha en presencia del barrillo dentinario también presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y los tercios coronal y medio y también entre los tercios coronal y medio.
La penetración máxima del AH Plus en ausencia del barrillo dentinario presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y los tercios coronal y medio y también entre los tercios coronal y medio. El porcentaje de perímetro penetrado utilizando el AH Plus en ausencia de barrillo dentinario también presenta diferencias estadísticamente significativas entre los 3 tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y los tercios coronal y medio, no exisitiendo diferencias entre los tercios coronal y medio.
Independientemente de la remoción o no del barrillo dentinário, no hubo diferencias estadísticamente significativas de penetración tubular de Resilon a lo largo del conducto, excepto en el tercio apical y cuanto al porcentaje de perimetro penetrado, cuando utilizado en la presencia de barrillo dentinario, en que hubo menor penetración de forma estadísticamente significativa.
La máxima penetración alcanzada por el Resilon en presencia de barrillo dentinario no presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. El porcentaje de perímetro penetrado por el Resilon, cuando en presencia de barrillo dentinario, presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y coronal y entre apical y el tercio medio no existiendo diferencias entre coronal y el tercio medio.
La máxima penetración alcanzada por el Resilon en ausencia de barrillo dentinario no presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. El porcentaje de perímetro penetrado utilizando el Resilon y cuando en ausencia de barrillo dentinário no presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical.
El GuttaFlow presentó siempre menor penetración tubular a nivel apical comparándolo con el tercio coronal y medio. Esa diferencia fue siempre estadísticamente significativa, independientemente de la presencia o no del barrillo dentinaro.
La máxima penetración del GuttaFlow en presencia de barrillo dentinario presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y coronal y entre el tercio apical y el tercio medio, no existiendo diferencias significativas entre coronal y medio. El porcentaje de perímetro penetrado utilizando el GuttaFlow en presencia de barrillo dentinario presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y los tercios coronal y medio y entre los tercios coronal y medio. La máxima penetración de GuttaFlow en ausencia de barrillo dentinario presenta diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal, medio y apical. Estas diferencia ocurren entre el tercio apical y los tercios coronal y medio, no existiendo diferencias significativas entre coronal y tercio medio. El porcentaje de perímetro penetrado utilizando el GuttaFlow y en ausencia de barrillo dentinario presenta diferencias estadísticamente significativas entre los 3 tercios coronal, medio y apical. Estas diferencias ocurren entre el tercio apical y coronal y entre apical y el tercio medio, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los tercios coronal y medio.
De acuerdo con el test de MANOVA no paramétrica, existen diferencias estadísticamente significativas en el tercio coronal entre los sistemas de obturación estudiados. Esa diferencia ocurre apenas en la máxima penetración, cuya comparación múltiple de las medias de las órdenes revela que esa diferencia es estadísticamente significativa entre el GuttaFlow y el AH Plus y entre el GuttaFlow y el Resilon. Así, podemos afirmar que, en el tercio coronal y en presencia de barrillo dentinario, la obturación con gutta-percha y AH Plus fue lo que mas penetró en profundidad, con una media de 968¿m de profundidad en los túbulos dentarios, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. El Resilon fue el sistema que obtuvo mayor porcentaje de penetración (media de 96% de perímetro penetrado), también sin diferencias estadísticamente significativas. El GuttaFlow fue el sistema que presentó peores resultados en ambas mediciones, siendo estadísticamente significativo en lo que se refiere a la máxima penetración.
De acuerdo con el test de MANOVA no paramétrica, existen diferencias estadísticamente significativas en el tercio medio, entre los sistemas de obturación estudiados. Esa diferencia existe tanto en máxima penetración como en el porcentaje de perímetro penetrado. cuya comparación múltiple de las medias de las órdenes revela, es estadísticamente significativa entre: .El GuttaFlow y el AH Plus y entre el GuttaFlow y el Resilon en el caso de máxima penetración.
- El Resilon y el AH Plus y entre el Resilon y el GuttaFlow , en el caso del porcentaje de perímetro penetrado.
En el tercio medio y en presencia de barrillo dentinario, el Resilon fue el sistema de obturación que presentó mejor penetración tubular en las dos mediciones, siendo estadísticamente significativo en lo que se refiere al porcentaje de perímetro penetrado.
El GuttaFlow volvió a presentar los peores resultados de penetración, siendo estadísticamente significativo en lo que se refiere a la máxima penetración.
Aplicando el test de MANOVA no paramétrica, concluímos que no existen diferencias estadísticamente significativas en el tercio apical entre los sistemas de obturación, por lo que no se descarta la hipótesis nula de la igualdad de las distribuciones de la máxima penetración y porcentaje de perímetro penetrado en el tercio apical en los tres sistemas de obturación.
De acuerdo con el test de MANOVA no paramétrico, existen diferencias estadísticamente significativas en el tercio coronal entre los sistemas de obturación estudiados. Esa diferencia ocurre tanto en la máxima penetración como en el porcentaje de perímetro penetrado, cuya comparación múltiple de las medias de las órdenes revela que esa diferencia es estadísticamente significativa entre: -El AH Plus y e GuttaFlow y entre el AH Plus y el Resilon, en el caso de la máxima penetración.
-Solo el Resilón y el AH Plus, en el caso del porcentaje de perímetro penetrado.
De acuerdo con el test de MANOVA no paramétrica, existen diferencias estadísticamente significativas en el tercio medio entre los sistemas de obturación esa diferencia ocurre tanto en la máxima penetración como en el porcentaje de perímetro penetrado cuya comparación múltiple de las medias de las órdenes revela que esa diferencia es estadísticamente significativa entre: -El GuttaFlow y el AH Plus (p<0,001) y entre el GuttaFlow y el Resilon, en caso la máxima penetración.
-El AH Plus y el Resilon y entre el AH Plus y el GuttaFlow, en caso de porcentaje de perímetro penetrado.
En el tercio medio y en la ausencia de barrillo dentinario, el AH Plus continuó siendo un sistema de obturación que presentó mejores resultados de penetración, siendo estadísticamente significativo en lo que se refiere al perímetro penetrado, con 95% de media. Los dientes obturados con GuttaFlow fueron los que presentaron peores resultados de profundidad.
Aplicando el test de MANOVA no paramétrica, concluímos que no existen diferencias estadísticamente significativas en el tercio apical entre los sistemas de obturación utilizados, por lo que no se descarta la hipótesis nula de igualdad de las distribuciones de máxima penetración y porcentaje de perímetro penetrado en el tercio apical en las tres técnicas aplicadas.
La penetración tubular en el tercio coronal de los tres sistemas de obturación estudiados no fue influenciada por la presencia del barrillo dentinario, de forma estadísticamente significativa. Sin embargo, el AH Plus obtuvo mayor perímetro penetrado en los conductos obturados y mayor profundidad tubular cuando removemos el barrillo dentinario. El Resilon obtuvo resultado inverso, teniendo siempre mejores resultados en presencia del barrillo dentiario, obteniendo una media de 96% de penetración en los conductos obturados.
En el tercio medio, la eliminación del barrillo dentinario favoreció la porcentaje de perímetro penetrado del AH Plus y gutta-percha, siendo estadísticamente significativo, obteniendo una media de 95% de penetración del conducto. También la profundidad tubular alcanzada fue superior, aunque sin valores estadísticamente significativos. El Resilon, por su parte, obtuvo nuevamente resultados inversos. Cuando el barrillo dentinario no fue eliminado, el perímetro penetrado fue de 82%, siendo superior de forma estadísticamente significativa, cuando comparado con su penetración en la ausencia del barrillo dentinario. También la profundidad tubular alcanzada fue superior, aunque sin valores estadísticamente significativos. La penetración tubular del GuttaFlow en el tercio medio no fue influenciada por el barrillo dentinario.
En el tercio apical, la presencia de barrillo dentinario no influenció de forma estadísticamente significativa la penetración tubular de ninguno de los tres sistemas de obturación estudiados. Sin embargo, es de destacar que continuamos obteniendo mejores resultados de penetración de Resilon cuando no eliminamos el barrillo dentyinario y el inverso con el AH Plus. La penetración tubular del GuttaFlow en el tercio apical no fue influenciada por el barrillo dentinario.
DISCUSIÓN: 1- EN CUANTO AL PROCEDIMIENTO: La diversidad de metodología de investigación conduce por veces a resultados no consensuales en los estudios de microfiltración de los materiales de obturación. La microscopía confocal permite visualizar la penetración de los materiales obturadores a través de los túbulos dentinarios, utilizando la fluorescencia en la adquisición de imágenes 1, 6, 8. La Rhodamina B (Sigma-Aldrich, St. Louis State, MO, USA) fue mezclada con los cementos estudiados siendo utilizada en este trabajo como colorante. Un estudio piloto comparó dos materiales obturadores con y sin partículas de Rhodamina B mezcladas y no constató diferencias de penetración entre ellos, lo que excluye la posibilidad de que este colorante influencie las propiedades de sellado y los materiales estudiados.
Comparada con la microscopía electrónica de varrido, la microscopía confocal láser presenta la ventaja de ser menos destructiva para la muestra y producir menos artefactos. Este trabajo tiene como objetivo principal determinar la adaptación y penetración de tres sistemas de obturación en los túbulos dentinarios radiculares. Al penetrar en los túbulos, los materiales favorecen la tridimensionalidad tan pretendida en la endodoncia, obteniendo mejor sellado, impidiendo el paso de los fluídos bacterianos entre el sistema canalicular y el periapex.
Los canalículos y los túbulos dentinarios constituyen uno de los principales medios de comunicación entre el medio pulpar y periapical, atravesando la dentina radicular desde la pulpa hasta la pared externa de la raíz. Sin embargo, como sabemos, los canalículos poseen una trayectoria curva muy similar a un S, lo que dificulta su observación en toda la su extensión, cuando efectuamos un único corte. A través de las secciones efectuadas por el microscopío confocal, podemos visualizar sus diferentes disposiciones y sus sinuosos trayectos, y así encontrar la máxima extensión tubular alcanzada por el cemento, aunque ésta no sea continua en la misma sección.
Para el efecto, realizamos cortes transversales en los tercios coronal, medio y apical de toda la muestra, y medimos la máxima penetración tubular alcanzada por el cemento de cada sistema obturador. Consideramos así, esta técnica de visualización apropiada para este estudio. De igual forma, esta técnica todavía nos hace posible una visualización tridimensional de los cortes, a través de la sobreposición de las secciones. Así sobrepunemos todas las secciones y calculamos la penetración del cemento existente alrededor de todo el conducto radicular, o sea, el perímetro de canal penetrado con base en el perímetro total del mismo.
A través de las dos mediciones, podemos concluir cual sistema de obturación obtuve maior adaptación y penetración tubular, en cuanto a su máxima penetración ao largo de los túbulos dentinarios y también en cuanto su porcentaje de perímetro penetrado. Esta técnica de visualización ya fue utilizada por Gharib et al 9 y por Patel et al.7. Estos autores también utilizaron la microscopia confocal y la Rhodamina B en sus estudios. Gharib realizó un estudio sobre la penetración tubular y el porcentaje de perímetro penetrado del Resilon a lo largo de los tres tercios radiculares, a través de la Rhodamina B impregnada en el cemento Epiphany. Patel apenas mezcló Rhodamina B en el primer RealSeal y comparó su penetración tubular con un cemento convencional de óxido de zinc eugenol.
La revisión bibliográfica realizada para este trabajo ha sido hecha hasta final de año de 2008, utilizando palabras clave como: Resilon, AH Plus, GuttaFlow, dentinal tubules, filling endodontic materials, endodontic sealers.
La técnica de obturación elegida en este trabajo fue la técnica de condensación lateral por ser universalmente conocida, de fácil ejecución, y frecuentemente utilizada en los estudios comparativos de materiales de obturación. El hipoclorito sodico es el irrigante endodóncico de excelencia gracias a sus propiedades antibacterianas. Sin embargo, el oxígeno liberado por el hipoclorito sodico es un factor relevante cuando utilizamos materiales adhesivos, una vez que inhiben la polimerización de las resinas y consecuentemente disminuyen la adhesión. Siendo así, después de finalizar la preparación biomecánica, para que el hipoclorito sodico no fuese el último irrigante en ser utilizado, todos los conductos fueron irrigados con agua.
2- EN CUANTO A LOS RESULTADOS: En todos los sistemas de obturación estudiados en este trabajo, y independientemente de la presencia o no del barrillo dentinario, el tercio coronal presentó siempre los mejores resultados, en cuanto que en apical fueron siempre peores. El AH Plus obturado con gutta-percha presentó siempre diferencias estadísticamente significativas de penetración entre los tercios radiculares, tanto en la presencia como en la ausencia de barrillo dentinario. También el GuttaFlow obtuvo estos resultados en todas las comparaciones efectuadas entre el tercio apical y los otros tercios radiculares. El sistema Resilon, también estudiado en nuestro trabajo, apenas presentó penetración estadísticamente inferior en el tercio apical y en presencia de barrillo dentinario y en cuanto al porcentaje de perímetro penetrado.
Resilon es el único sistema de obturación que posee un sistema adhesivo incorporado. Presenta un adhesivo auto condicionante, que está compuesto por un primer acídico que penetra en el barrillo dentinario y desmineraliza la dentina, seguido de un cemento de resina de polimerización dual. El barrillo dentinario es así modificado e incorporado en la camada híbrida. Este nuevo sistema de obturación se basa en los mismos fundamentos de adhesión que las restauraciones de resina compuestas. Se trata, por lo tanto, de un concepto totalmente diferente de la gutta-percha. Los fabricantes defienden que junto con el primer y el adhesivo, el Resilon posee la capacidad de crear un monobloque de adhesión entre el cono y el cemento, y entre éstos y las paredes dentinarias del conducto, conocido como RMS Resilon Monoblock System.
Sin embargo, estudios recientes demuestran que este concepto parece no ser tan real como inicialmente fue defendido. Las irregularidades en la anatomía radicular, la variabilidad de consistencia del cemento, la alta solubilidad y variabilidad dimensional, el estrés de contracción provocado por la polimerización, la dificultad de una aplicación correcta del sistema adhesivo en toda la pared radicular y la incompleta evaporación del solvente del primer son posibles causas apuntadas a los fallos de sellado del Resilon. La aplicación correcta del sistema adhesivo en los conductos radiculares es un problema clínico real. Muy difícilmente los túbulos dentinarios del tercio apical serán totalmente impregnados con resina. También la total evaporación del solvente es casi imposible. La colocación del primer en conos de papel puede minimizar estos problemas pero no los resuelve. Uno de los principales factores que influyen en la integridad de la interfase entre la dentina y el material adhesivo es la penetración de la resina dentro de la dentina desmineralizada. Si la resina no se infiltra completamente en los túbulos dentarios, esa integridad va a fracasar.
El Resilon es un polímero basado en policaprolactona. Las lipases liberadas por los microorganismos pueden romper las uniones ésteres de la policaprolactona, sirviendo de nutriente para las bacterias que sobrevivieran a la preparación biomecânica. Así siendo, el Resilon sufre procesos de degradación enzimática y hidrolítica a lo largo del tiempo. Otro factor importante que no debe ser olvidado es el efecto del estrés de polimerización, que se verifica cuando las fuerzas de contracción de la polimerización exceden las fuerzas de adhesión del material adhesivo a la dentina.
Las cavidades tridimensionales, como es el caso de los conductos radiculares en que todas las paredes tienen paredes opuestas, proporcionan más fácilmente una ruptura de adhesión, gracias al factor C elevado, que puede llegar a 100:1. El factor de configuración cavitaria o el factor C es definido por la proporción entre las superficies adheridas y no adheridas en una cavidad46, 113, 135. Existe una relación entre el factor C y el desarrollo del estrés de concentración de las resinas, una vez que esa contracción produce espacios propicios a la filtración bacteriana. Cuanto menor sea el área de superficie libre, o sea, no adherida, menor será la capacidad de flujo del material, y mayores serán las tensiones generadas por la contracción de la polimerización de las superficies adheridas. Así, el elevado factor C en espacios estrechos como es el caso de los conductos radiculares, es altamente desfavorable, por maximizar el efecto de contracción de la polimerización. Este hecho puede justificar que el sistema de obturación Resilon presente resultados inferiores de sellado en algunos estudios, cuando es comparado con la gutta-percha y el AH Plus. Como también los agentes adhesivos se degradan después de 3 meses, la microfiltración acaba seriamente comprometida.
En nuestro estudio, el AH Plus también fue un sistema de obturación que presentó mejores resultados de penetración tubular en la ausencia de barrillo dentinario, cuando comparado con los otros grupos de estudio, siendo estadísticamente significativo en el tercio coronal y medio. Este resultado está en concordancia con Saleh et al.46 (2008), que también constató mejores resultados del AH Plus relativamente al sistema Resilon en la ausencia de barrillo dentinario. Sin embargo, al contrario de ellos, en nuestro estudio el AH Plus presentó mejores resultados cuando eliminamos el barrillo dentinario que en su presencia, siendo estadísticamente significativo en el tercio medio.
Sorprendentemente, el Resilon presentó siempre resultados peores de penetración tubular con la eliminación del barrillo dentinario en nuestro estudio. En el tercio medio, el porcentaje de perímetro penetrado de este material fue significativamente inferior, registrando apenas una media de 53%, en cuanto que en presencia de barrillo dentinario se obtuvo una media de 82 % de canal penetrado. Cuando comparamos los tres sistemas de obturación en presencia de barrillo dentinario, constatamos que el sistema Resilon obtuvo casi siempre los mejores resultados de penetración, siendo excepción apenas en el tercio coronal en lo que se refiere a la máxima profundidad tubular alcanzada. Una vez más, nuestros resultados están de acuerdo con Saleh et al (2008). Los autores compararon la penetración bacteriana en dientes obturados con AH Plus con gutta-percha, Apexit con gutta-percha y sistema Resilon, en presencia y ausencia de barrilo dentinario. El Resilon presentó mejores resultados de sellado en presencia de barrillo dentinario que los que presentó con su eliminación, de forma estadísticamente significativa. Una posible explicación puede estar relacionada con la desmineralización provocada por el EDTA en la superficie dentinaria de los conductos, lo que, como sabemos, limita las fuerzas de adhesión. En 1999, Saleh et al. constataron que el EDTA disminuye de forma estadísticamente significativa la microdureza de las paredes dentinarias y en 2002, afirmaron que la eliminación del barrillo dentinario con EDTA reduce significativamente la adhesión del AH Plus a las paredes radiculares. También en 2008, en un trabajo todavía no publicado pero citado por el mismo autor, éste refiere que la fuerza de adhesión de Resilon también disminuye cuando estamos ante una dentina precondicionada con este irrigante.
Como se sabe, el sistema Resilon posee un primer auto condicionante que modifica el barrillo dentinario presente en la dentina radicular. Oddoni et al. (2008) compararon la microfiltración apical y coronal del AH Plus obturado con gutta-percha con el sistema Resilon. Los autores utilizaron EDTA para eliminar el barrillo dentinario apenas en los dientes obturados con AH Plus, y consideraron el primer autocondicionante suficiente en el caso de Resilon, esto es, no utilizaron EDTA para eliminar el barrillo dentinario en la obturación con el Sistema Resilon. Apenas encontraron diferencias estadísticamente significativas en apical, habiendo Resilon obtenido el mejor resultado. Sin embargo es importante recordar que a pesar de que los estudios de materiales adhesivos normalmente inciden en fuerzas de adhesión, en endodoncia la capacidad de microfiltración es mucho más importante que la fuerza de adhesión. Schwartz (2006) afirma que aunque un material tenga una fuerza de adhesión baja, si tiene buenas propiedades de sellado, continuará siendo un buen material de obturación.
La odontología adhesiva viene intensificando sus estudios en ese sentido. Son varios los trabajos científicos que demuestran que, buenos resultados de fuerzas de adhesión, no son obligatoriamente sinónimos de buenos resultados en los test de microfiltración. Otro presupuesto fundamental demonstrada por Saleh et al. en 2003, fue que la retención micromecánica obtenida por la penetración tubular de los cementos endodóncicos no es el único factor decisivo para que haya adhesión de los mismos a las paredes radiculares. La penetración tubular depende claramente de las propiedades físico-químicas de estos cementos, mientras la adhesión a la pared dentinaria y a la gutta-percha depende de otros factores. En este estudio, los autores concluyeron que no hay relación directa entre la penetración tubular de los cementos endodóncicos y los valores de fuerzas de adhesión de los mismos cementos. En este estudio, ha sido estudiada la capacidad de adaptación y penetración tubular de los sistemas de obturación y su capacidad de limpiar y rellenar los túbulos dentinarios, favoreciendo el sellado.
Patel et al. (2007) realizó el primer estudio comparativo de la penetración del sistema Resilon y de otro material obturador convencional en los túbulos dentinarios (TubliSeal). Los autores obtuvieron una penetración tubular del cemento RealSeal considerablemente mayor. Sin embargo, hay que resaltar que las partículas de Rhodamina B fueron introducidas en el primer del RealSeal. El objetivo principal de nuestro trabajo es comparar la penetración de los materiales de obturación en los túbulos dentarios, por eso la Rhodamina B fue mezclada con cemento y no con primer. Gharib et al.(2007) también estudiaron la penetración tubular del sistema Resilon en los tres tercios radiculares, a través de la microscopía confocal láser, en ausencia de barrillo dentinario y obtuvieron una penetración significativamente menor en el tercio apical comparativamente a los tercios medio y coronal. En nuestro trabajo, aunque el Resilon haya obtenido peores resultados de penetración en el tercio apical, esa diferencia solo fue estadísticamente significativa en lo que se refiere al perímetro de canal penetrado.
Relativamente al GuttaFlow, este sistema de obturación fue el que presentó los peores resultados de adaptación, independientemente de la remoción o no del barrillo dentinario. Su máxima penetración tubular fue estadísticamente inferior al Resilon y al AH Plus en el tercio medio, cuando fue utilizado en presencia de barrillo dentinario. Hammad et al. (2008) compararon los valores de contracción después del fraguado de diferentes materiales de obturación y el GuttaFlow fue el único material que mostró expansión. Esta característica podría hacer suponer una mejor adaptación a las paredes radiculares, lo que no ocurrió en nuestro estudio. Una de las razones posibles para esta diferencia de resultados, puede ser la metodología aplicada en este estudio, una vez que no hubo compactación lateral del material obturador, como en los otros sistemas estudiados. Se optó antes por utilizar la técnica de cono único preconizado por los fabricantes.
El barrillo dentinario resulta de cualquier intervención practicada en el tejido dentinario en el que se corte una superficie mineralizada y posee gran capacidad de adherencia a las paredes del preparo. Es, por lo tanto, resultado directo de la instrumentación de los conductos, no siendo encontrado en conductos que no fueron instrumentados. Algunos autores defienden que mantener el barrillo dentinario en los túbulos dentinarios limita la penetración y el flujo intertubular de las bacterias y sus toxinas, así como su colonización. Sin embargo, otros estudios demostraron que el barrillo dentinario aloja las bacterias residuales y sus biofilms, impidiendo que los agentes irritantes o los medicamentos intraconductos ejerzan su función totalmente, actuando no solo como una reserva de sustrato para los microorganismos , como una barrera física entre los materiales obturadores y las paredes radiculares, debiendo ser totalmente removido .
Uno de los objetivos pretendidos en este trabajo es también evaluar la influencia del barrillo dentinario en la penetración tubular de los tres materiales de obturación estudiados. Podemos afirmar que, ante nuestros resultados, la eliminación del barrillo dentinario en el tercio coronal y apical no influenció la penetración de los sistemas de obturación de forma estadísticamente significativa. En el tercio medio, su eliminación aumentó de forma estadísticamente significativa la penetración tubular del AH Plus y produjo efecto inverso con el Resilon.
CONCLUSIÓN: Con base en la metodología aplicada, en los resultados obtenidos en este trabajo y respondiendo a los objetivos propuestos, podemos concluir que: El Ah Plus con gutta-percha presentó diferencias estadísticamente significativas de penetración entre los tercios coronal, medio y apical, tanto en presencia como en ausencia de barrillo dentinario.
El GuttaFlow presentó diferencias estadísticamente significativas de penetración en el tercio apical comparativamente al resto del conducto, también en presencia y en ausencia de barrillo dentinario.
La penetración del Resilon/RealSeal apenas fue menor de forma estadísticamente significativa en el tercio apical, cuando fue comparado con el tercio coronal y medio, en presencia del barrillo dentinario.
En ausencia de barrillo dentinario, el AH Plus con gutta-percha fue el sistema de obturación que presentó mejor adaptación y penetración en los túbulos dentinarios de las paredes radiculares, siendo estadísticamente significativo en el tercio coronal. El porcentaje de perímetro de conducto penetrado también fue mayor de forma estadísticamente en el tercio medio.
En presencia de barrillo dentinario, el Resilon/RealSealer fue el sistema de obturación que presentó mejor adaptación y penetración en los túbulos dentinarios de las paredes radiculares, siendo estadísticamente significativo en el tercio medio, en cuanto al porcentaje de perímetro penetrado.
En presencia de barrillo dentinario, el GuttaFlow fue el sistema que presentó menor adaptación y penetración en los túbulos dentinarios en los tercios coronal y medio, siendo estadísticamente significativo en cuanto a la máxima penetración tubular alcanzada. Cuando se eliminó el barrillo dentinario, se obtuvo el mismo resultado apenas en el tercio medio.
La eliminación del barrillo dentinario aumentó de forma estadísticamente significativa el porcentaje de perímetro penetrado del AH Plus, apenas en el tercio medio de los dientes estudiados.
La presencia del barrillo dentinario aumentó de forma estadísticamente significativa el porcentaje de perímetro penetrado del Resilon/RealSeal, apenas en el tercio medio de los dientes estudiados.
El AH Plus presentó siempre mejores resultados de penetración cuando removemos el barrillo dentinario que en su presencia, siendo estadísticamente significativo en el tercio medio en cuanto al porcentaje de perímetro penetrado. Al contrario, el Resilon obtuvo siempre sus mejores resultados cuando el barrillo dentinario no fue retirado, siendo también estadísticamente significativo en el tercio medio y en cuanto al porcentaje de perímetro penetrado.
En los tres sistemas de obturación estudiados, la adaptación y penetración de los túbulos dentinarios de las paredes radiculares en el tercio coronal y apical, no es influenciada por la eliminación del barrillo dentinario de forma estadísticamente significativa.
Ante las condiciones de nuestro estudio, todos los sistemas de obturación (AH Plus con gutta-percha utilizada por la técnica de condensación lateral, GuttaFlow con técnica de cono único y Resilon/RealSeal por la técnica de condensación lateral complementada con procedimiento adhesivo) presentaron una penetración en los túbulos dentinarios superior a 50% de perímetro en los tercios coronales de los conductos. La técnica de obturación influencia la adaptación de los materiales de obturación a las paredes radiculares y su penetración en los túbulos dentinarios.
La técnica de observación utilizada permite visualizar la disposición del material de obturación (cemento) en las paredes de los conductos y en el interior de los túbulos dentinarios. Siendo así, consideramos ser una técnica válida que aporta información acerca de los sistemas de obturación.
Sería conveniente un mayor número de estudios de forma a profundizar los conocimientos que nos permitan mejorar el tratamiento endodóncico.
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