Factores clínicos y analíticos pre y postoperatorios asociados a complicación séptica tras gastrectomía vertical laparoscópica
- Autores: Jose Luis Muñoz Rodes
- Directores de la Tesis: Rafael Calpena Rico (dir. tes.), Jaime Ruiz Tovar (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Javier Lacueva Gómez (presid.), Antonio Arroyo Sebastián (secret.), Mari Fe Candel Arenas (voc.), Pablo Priego Jiménez (voc.), Maria Cristina Nevado Garcia (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: RediUMH
- Resumen
1. Título:
Factores clínicos y analíticos pre y postoperatorios asociados a complicación séptica tras Gastrectomía Vertical Laparoscópica.
Doctorando: José Luis Muñoz Rodes Directores: Prof. Rafael Calpena Rico Dr. Jaime Ruiz-Tovar Polo 2. Antecedentes y Justificación:
La cirugía bariátrica ha demostrado ser el único procedimiento que consigue una pérdida de peso efectiva y mantenida en el tiempo, así como un descenso en las comorbilidades asociadas a ala obesidad 1-3. La gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) es una técnica bariátrica restrictiva que consiste en una resección parcial del fundus y cuerpo gástrico, convirtiendo el estómago en un tubo a expensas de la curvatura menor. Inicialmente se empleó esta técnica como primer paso de otros procedimientos bariátricos más complejos (Bypass gástrico o cruce duodenal) en pacientes de alto riesgo, pero tras observar una excelente pérdida de peso y que muchos pacientes no precisaban de un segundo tiempo quirúrgico para completar la técnica inicialmente planificada, muchos cirujanos han optado en los últimos años por adoptarla como procedimiento bariátrico único 4,5.
La realización de la mayoría de las técnicas bariátricas por vía laparoscópica ha aportado ventajas considerables, incluyendo una reducción en la morbimortalidad, así como una reducción de la estancia hospitalaria a 3-4 días postoperatorios. Sin embargo, el alta hospitalaria precoz también implica ciertos inconvenientes; algunas complicaciones postoperatorias pueden aparecer cuando el paciente ya ha abandonado el hospital. Además, en el paciente obeso la sintomatología suele ser inespecífica y el mejor método diagnóstico de complicación séptica sigue siendo la sospecha clínica 6,7.
Hasta la fecha, no existen pruebas ni marcadores que permitan una predicción o identificación precoz de pacientes susceptibles de presentar una complicación séptica. Está ampliamente demostrado que las infecciones derivan en una respuesta inflamatoria sistémica y que el comienzo de esta respuesta precede al comienzo de las manifestaciones clínicas 8. Entre los marcadores de inflamación destacan la procalcitonina (PCT) y la proteína C reactiva (PCR). La PCT parece ser un marcador más sensible y específico que la PCR para el diagnóstico y seguimiento de infecciones bacterianas severas. Estos estudios has sido realizados en cirugías gastrointestinales, fundamentalmente en pacientes con patología neoplásica, pero no hay estudios que describan su utilidad en cirugía bariátrica 9,10. Recientemente, también se ha demostrado que la elevación de la procalcitonina y de la PCR son predictoras de dehiscencia anastomótica en cirugía colorrectal 11,12. Otras proteínas de fase aguda, como el recuento leucocitario, el fibrinógeno, la transferrina y la prealbúmina también elevan sus niveles tras el trauma quirúrgico y algunos trabajos indican que el incremento es mayor si el paciente presenta una infección de sitio quirúrgico 8, pero otros autores no han podido corroborar esta hipótesis 13. Al igual que ocurre con la procalcitonina y la PCR, tampoco hay estudios que analicen las modificaciones de estos parámetros tras cirugía bariátrica.
Debido a la clínica tan inespecífica que presentan los obesos mórbidos ante la presencia de complicaciones postquirúrgicas, el poder contar con marcadores postoperatorios que identifiquen la aparición de signos infecciosos de manera precoz ayudaría a la toma de decisiones.
Las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida, tales como la diabetes mellitus y la resistencia la insulina, la dislipidemia, la patología cardiopulmonar o la hipertensión, favorecen el desarrollo de infección de sitio quirúrgico 14, 15. Considerando que la cirugía bariátrica no es una intervención de urgencia, es importante intentar optimizar el control de las comorbilidades del paciente para minimizar el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias. Por ello, la identificación de factores de riesgo preoperatorios para complicaciones sépticas puede ser de gran ayuda para determinar los pacientes que están en situación de mayor riesgo y mejorar la planificación del acto quirúrgico y la vigilancia postoperatoria.
3. Hipótesis:
Alteraciones en los parámetros clínicos, analíticos y nutricionales preoperatorios se asocian con un mayor riesgo de complicaciones sépticas postoperatorias (Infección del Sitio Quirúrgico o Fuga por la Línea de Grapas) tras gastrectomía vertical laparoscópica.
La determinación de reactantes de fase aguda predicen de manera precoz la aparición de complicaciones sépticas postquirúrgicas tras gastrectomía vertical laparoscópica.
4. Objetivos:
Identificar las comorbilidades asociadas a la obesidad ( Hipertensión, diabetes mellitus, dislipemia, alteraciones cardiopulmonares y síndrome metabólico) que se correlacionen con complicaciones sépticas postoperatorias.
Definir los valores analíticos preoperatorios (hemograma, bioquímica y coagulación) y nutricionales que se correlacionen con las complicaciones sépticas postoperatorias.
Relacionar los valores analíticos (hemograma, bioquímica, coagulación) y nutricionales al 1º día postoperatorio con la aparición de complicaciones sépticas postoperatorias.
Asociar los valores de reactantes de fase aguda (PCR, PCT, leucocitos y fibrinógeno) a las 24 horas de la intervención quirúrgica con la aparición de complicaciones sépticas postoperatorias.
5. Material y Métodos:
Sujetos a estudio: Pacientes diagnosticados de obesidad mórbida y sometidos a una gastrectomía vertical laparoscópica como tratamiento para la obesidad en el Hospital General Universitario de Elche durante el período comprendido entre Enero de 2008 y Diciembre de 2012.
Criterios de inclusión: ¿ Pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 40 Kg/cm2 ¿ Pacientes con un IMC superior a 35 Kg/cm2, que presentan alguna de las siguientes comorbilidades asociadas a la obesidad: ¿ Diabetes mellitus ¿ Hipertensión arterial ¿ Hipercolesterolemia, definido como Colesterol total>200mg/dl o LDL-Colesterol >130 mg/dl ¿ Hipertrigliceridemia, definida como Triglicéridos plasmáticos>150mg/dl ¿ Síndrome de apnea obstructiva del sueño ¿ Problemas en el aparato locomotor, provocados por el exceso de peso ¿ Obesidad mantenida durante 5 años.
¿ Fracasos de otros tratamientos (Dietético o farmacológico).
¿ Seguridad en la cooperación del paciente a largo plazo.
¿ Firmar Consentimiento Informado y asunción de riesgo quirúrgico ¿ Información clínica completa Criterios de exclusión: ¿ Enfermedad por reflujo gastroesofágico, demostrada mediante pH-metría de 24 horas ¿ Enfermedad infecciosa o neoplásica grave.
¿ Riesgo quirúrgico inaceptable ¿ Etilismo o adicción a tóxicos ¿ Enfermedad endocrinológica no tratada causante de obesidad ¿ Enfermedad psiquiátrica grave ¿ No cumplir alguno de los criterios de inclusión Tamaño Muestral:
El tamaño muestral fue de 48 pacientes.
Variables:
Variables demográficas: ¿ Edad ¿ Sexo Antecedentes personales: ¿ Diabetes mellitus ¿ Hipertensión arterial ¿ Hipercolesterolemia ¿ Hipertrigliceridemia ¿ Síndrome de apnea obstructiva del sueño ¿ Dolores osteoarticulares (Osteoartritis) ¿ Síntomas de reflujo gastroesofágico ¿ Cirugías abdominales previas (gastrectomía, colecistectomía) ¿ Helycobacter pylori ¿ Tratamientos farmacológicos ¿ Otros Hallazgos exploratorios: ¿ Peso ¿ Altura ¿ IMC ¿ Peso ideal ¿ Exceso de peso ¿ Tensión arterial medida mediante esfignomanómetro Pruebas complementarias: ¿ Ecografía abdominal ¿ Endoscopia digestiva alta ¿ Espirometría ¿ Ecocardiograma ¿ Evaluación psicológica Datos analíticos, preoperatorios ( dentro de los 15 días previos a Iqx) y postoperatorios ( a las 24 h. deIqx).
Perfil Preoperatorio: ¿ Bioquímica básica: Glucosa, Urea, Creatinina, Sodio (Na), potasio (K), Calcio.
¿ Coagulación ¿ Hemograma Perfil Nutricional: ¿ Proteinas Totales ¿ Albúmina ¿ Perfil férrico (Fe, Transferrina) ¿ Triglicéridos ¿ Colesterol Total ¿ LDL colesterol ¿ HDL colesterol ¿ Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ¿ Acido Fólico ¿ Vit-B12 ¿ Vit-D ¿ Cortisol ¿ TSH ¿ Parathormona (PTH) Perfil Séptico: ¿ Proteina C Reactiva (PCR) ¿ Procalcitonina (PCT) ¿ Lactato Datos de la Intervención quirúrgica: ¿ Técnica quirúrgica ¿ Técnica anestésica ¿ Estancia hospitalaria Variables de complicación séptica precoz:
Aparición dentro de los 30 días postoperatorios de signos o síntomas de Infección del Sitio Quirúrgico y/o de Fuga por la línea de grapas, según las siguientes definiciones: ¿ Infección del sitio quirúrgico (ISQ): La ISQ es aquélla que ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el plazo de un año si se dejó un implante; afecta a la piel y el tejido celular subcutáneo (ISQ incisional superficial), o a los tejidos blandos profundos de la incisión (ISQ incisional profunda) y/o a algún órgano o espacio manipulado durante la intervención (ISQ de órganos y espacios). En esta definición se hace hincapié en que el diagnóstico se puede hacer con un cultivo positivo de la secreción purulenta o bien por criterios clínicos, procedimientos diagnósticos o quirúrgicos y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y juzga que la infección existe.
¿ Fuga por la línea de grapas: Salida de contenido gastrointestinal a través de una línea de sutura alrededor de un órgano. El contenido luminal puede salir a través de la pared, o del drenaje, o puede quedarse coleccionado al lado de las suturas.
Recogida de datos:
La valoración de los candidatos a someterse a cirugía bariátrica se realizó por el equipo Multidisciplinar de Obesidad Mórbida del Hospital general Universitario de Elche, formado por cirujanos, anestesiólogos, endocrinólogos, nutricionistas, endoscopistas, neumólogos, radiólogos, psicólogos, psiquiatras y enfermeras especializadas.
Una vez al paciente se le han realizado todas las pruebas preoperatorias y es apto para la cirugía, acudió a la consulta del cirujano y anestesiólogo donde se recopilaron todos los datos preoperatorios, se programó el día de la intervención y se firmaron los consentimientos informados.
Se realizó una analítica sanguínea a las 24h del postoperatorio.
La valoración de posibles complicaciones sépticas precoces se realizó diariamente por el médico responsable del paciente mientras estuvo ingresado en el hospital.
Una vez fue dado de alta se evaluó a la semana y al mes de la intervención quirúrgica en la consulta de cirugía. También se instruyó al paciente ante la aparición de posibles complicaciones sépticas (fiebre, rubor, calor o dolor en la zona quirúrgica) para que acudiera a consultar a su médico.
Análisis de datos:
Todos los datos se organizaron en una base de datos usando el programa informático SPSS 17.0 para Windows.
Primero realizamos un estudio descriptivo de los resultados.
Para el estudio analítico de las variables se utilizó: ¿ Comparación entre variables cualitativas: Test de Chi-cuadrado. La magnitud de la asociación se estableció mediante Riesgo Relativo.
¿ Comparación de 2 medias independientes: t de Student (U de Mann Whitney en variables no paramétricas) ¿ Comparación de 3 variables independientes: ANOVA (Kruskal-Wallis en variables no paramétricas) ¿ Comparación de variables pareadas: t de Student y ANOVA para variables pareadas Análisis multivariante de las variables significativas.
Se consideraron como significativos valores de p<0,05.
6. Resultados Principales:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES.
EDAD Y SEXO.
Los 48 pacientes incluían 44 mujeres (91,7%) y 4 hombres (8,3%) con una edad media de 43,2 +/- 10,2 años, con una mediana de edad de 43 años y un rango entre 20 y 62 años.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Todos los pacientes con DM 2, HTA y dislipemia se encontraban bajo tratamiento farmacológico. De los 12 pacientes diabéticos, 18 estaban en tratamiento exclusivamente con Metformina (850 mg al día), mientras que los otros 4 requerían Insulina además de la Metformina para conseguir un control aceptable de su glucemia. Todos los pacientes dislipémicos estaban en tratamiento con estatinas. Los pacientes hipertensos estaban en tratamiento con Inhibidores del Enzima Convertidor de Angiotensina (IECA) y en 5 de ellos se había pautado una combinación de IECA e Hidroclorotiazida. Los 7 pacientes diagnosticados de apnea obstructiva del sueño precisaban el uso de CPAP (continuous positive airway pressure) por las noches.
HALLAZGOS EXPLORATORIOS:
Peso preoperatorio (Kg) La mediana del peso preoperatorio fue de 114,2 Kg con un rango entre 92 y 172,6 Kg.
Índice de masa corporal - IMC (Kg/m2) La mediana del IMC preoperatorio fue de 45,9 Kg/m2 con un rango entre 40 y 67,20 Kg/m2 Exceso de peso (Kg) La mediana de exceso de peso fue de 52 Kg con un rango entre 31 y 94 Kg .
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ecografía abdominal: En 18 pacientes (37,5%) se observó esteatosis hepática. En 2 (4,2%) se objetivó la presencia de colelitiasis, por lo que en la intervención quirúrgica bariátrica se realizó también colecistectomía.
Endoscopia digestiva alta: Esta prueba fue normal en todos los pacientes, excepto uno en el que se objetivaron signos de esofagitis leve. Se completó el estudio con pH-metría en el que no se evidenció RGE.
Espirometría: En 5 pacientes (10,4%) se objetivaron alteraciones restrictivas leves, secundarias a la obesidad mórbida, que no contraindicaban la intervención . En todos los casos la CVF estaba por encima del 70% con un índice de Tiffeneau dentro del rango de la normalidad.
Ecocardiograma: El ecocardiograma no mostró valvulopatías ni alteraciones en la contractilidad miocárdica en ningún caso, si bien la exploración fue subóptima en 6 pacientes (12,5%) por mala ventana ecográfica a causa de la OM.
Evaluación psicológica: No se objetivaron trastornos que contraindicaran la intervención.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Aparecieron complicaciones postoperatorias de carácter séptico en 5 pacientes (10,4%): dos abscesos subfrénicos izquierdos (ISQ de órganos y espacios), una infección de herida de un trócar ( ISQ incisional superficial), dos fugas por linea de grapas: una perforación yatrogénica del tercio inferior esofágico al introducir la sonda de calibrado y una fuga tardía por la línea de grapas. Todos los pacientes, excepto el de la perforación esofágica tuvieron un curso postoperatorio satisfactorio y fueron dados de alta al 3º día de la intervención.
MORTALIDAD La mortalidad fue de 1 paciente (2,1%).
ESTANCIA HOSPITALARIA La mediana de estancia hospitalaria fue de 4 días (intervalo 3 -14 días).
FACTORES CLÍNICOS PREOPERATORIOS ASOCIADOS A COMPLICACIÓN SÉPTICA:
Indice de Masa Corporal (IMC).
El IMC preoperatorio se asoció con el desarrollo de ISQ.
La media de IMC fue 43,3 + 2,8 Kg/m2 en los pacientes sin ISQ postoperatoria y de 47,2 + 4,8 Kg/m2 en los pacientes que presentaron ISQ postoperatorio (p=0,007). El valor de corte se estableció en un IMC de 45 Kg/m2 (OR=8.7; CI95% (1.5 ¿ 12.3); p=0.008).
Alteración Restrictiva Pulmonar.
La presencia de alteraciones restrictivas en las pruebas de function pulmonar se asoció con la ISQ. (OR=10; CI95% (2.7 ¿ 37.1); p=0.012).
FACTORES ANALÍTICOS PREOPERATORIOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES SÉPTICAS.
Proteinas Totales.
Se determinó una asociación significativa entre el nivel de proteinas totales en el preoperatorio y la aparición de ISQ. El nivel medio de proteinas en los pacientes que presentaron ISQ fue de 5.1 + 0.3 g/dl, y en los que no de 6.8 + 0.6 g/dl. (p=0.001). El valor de corte se estableció en unos niveles de proteinas totals de 5.3 g/dl (OR=13; CI95% (2 ¿ 83.3); p=0.003).
Cortisol Sérico.
Los valores preoperatorios de cortisol sérico mostraron una significativa asociación con la ISQ postoperatoria. La media del cortisol fue 14 µg/dl (rango 2 ¿ 27) en los pacientes sin ISQ, versus 66 µg/dl (range 30 ¿ 75) en los pacientes que presentaron ISQ postoperatoria. El valor de corte se estableció en un cortisol sérico de 30 µg/dl (OR=17.9; CI95% (2.7 ¿ 46); p=0.016).
Se realizó un análisis multivariable incluyendo todas las variables que se asociaron significativamente a la ISQ en el análisis univariable, pero ninguna de ellas demostró una asociación significativa debido al pequeño tamaño muestral.
FACTORES ANALÍTICOS POSTOPERATORIOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES SÉPTICAS :
Glucemia Postquirúrgica.
Los niveles de glucemia postoperatorias demostraron una asociación significativa con la ISQ.
La media de la glucemia fue de 102.5 + 18.9 mg/dl en los pacientes sin ISQ versus 149 + 26.9 mg/dl en los pacientes que presentaron ISQ en el postoperatorio (p=0.012).
El valor de corte se fue establecido en unos niveles de glucemia de 128 mg/dl (OR=4.7; CI95% (2 ¿ 12.7); p=0.012).
Hemoglobina Postquirúrgica.
Se estableció una asociación significativa entre los niveles de hemoglobin en sangre y la ISQ.
La media de hemoglobinemia en los pacientes sin ISQ fue de 11.9 + 1 g/dl y de 10.6 + 1.8 g/dl en los pacientes que presentaron ISQ postoperatoria.
El valor de corte se estableció en este caso en unos niveles sanguíneos de hemoglobin de 11 g/dl (OR=7.5; CI95% (2.1 ¿ 27); p=0.002).
Se realizó un análisis multivariable que incluía los niveles de glucemia y hemoglobina en sangre, pero no se llego a ninguna asociación significativa debido al tamaño muestral pequeño.
REACTANTES DE FASE AGUDA A LAS 24 HORAS DEL POSTOPERATORIO ASOCIADOS A COMPLICACIONES SÉPTICAS.
Los nivele séricos de PCR (p=0.002) y fibrinógeno (p=0.036) determinados a las 24 horas tras la cirugía, se asociaron a la aparición de complicaciones sépticas en el transcurso del postoperatorio.
Los valores de corte se establecieron en los valores más discriminatorios que predijeran complicaciones sépticas.
Para cada parámetro fueron; PCR >100 mg/l (OR:10, CI95% (1.6 ¿ 83.3);p=0.001) y Fibrinógeno > 600 mg/dl (OR:3.7, CI95% (1.4 ¿ 9.6); p=0.003).
El análisis de regresión multivariable determinó que la PCR y el Fibrinógeno son variables independientes asociadas a complicaciones postoperatorias sépticas, siendo la PCR la más potente de ellas (p=0.025).
7. Discusión de los resultados:
La discusión de los resultados se realiza según los objetivos del estudio:
COMORBILIDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD PREDICTORAS DE COMPLICACIONES SÉPTICAS:
La identificación de comorbilidades que se asocien a complicaciones postoperatorias, en nuestro caso las de carácter infeccioso, es fundamental a la hora de planificar todo el proceso perioperatorio, sobretodo en técnicas quirúrgicas que conllevan un alta precoz. Los pacientes más susceptibles podrían precisar un protocolo de actuación distinto del habitual, por ejemplo con una vigilancia más intensiva o un retraso en el alta a domicilio. Además, ante algunas comorbilidades podemos actuar preoperatoriamente disminuyendo así el riesgo de complicaciones postoperatorias.
El análisis de los resultados en nuestros pacientes identifican las siguientes comorbilidades asociadas a la obesidad como significativos de sufrir una complicación de carácter infeccioso.
Indice de masa corporal ( IMC).
El paciente obeso se ha relacionado en numerosos estudios con un aumento de las complicaciones postoperatorias relacionadas con la infección quirúrgica 16,17.
En el análisis de nuestros resultados observamos una fuerte relación entre el aumento del IMC y el riesgo de infección. El punto de corte lo situamos en un IMC de 45. Los pacientes de nuestro estudio que excedían este IMC tenían 8.7 veces mas riesgo de desarrollar una complicación séptica en comparación con los pacientes que no superaban el punto de corte.
Nuestros resultados se sustentan con la literatura previa. El aumento del IMC se ha identificado en numerosos estudios de cirugía abdominal, y también en cirugía bariátrica, como factor de riesgo independiente para complicaciones de carácter infeccioso 17-20.
El hecho que el IMC sea un factor de riesgo modificable justifica la instauración de medidas preoperatorias encaminadas a reducir el peso del paciente antes de la cirugía. Esta reducción no solo disminuiría el riesgo de infección como demuestra lo expuesto anteriormente sino que además facilita la cirugía bariátrica al reducir el volumen hepático y la grasa intrabdominal, además de reducir el riesgo de complicaciones pulmonares y tromboembólicas 1.
Alteración Pulmonar Restrictiva.
Existe escasa literatura que relacione las pruebas funcionales alteradas con complicaciones postquirúrgicas ( distintas de las pulmonares) en cirugía bariátrica.
En nuestro estudio los pacientes con alteraciones pulmonares restrictivas tuvieron 10 veces más riesgo de infección del sitio quirúrgico.
Pese al debate que existe sobre si realizar pruebas de función respiratoria a todos los pacientes , tengan o no síntomas respiratorios, este estudio defiende su realización puesto que puede identificar pacientes de mayor riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias para actuar, además de en la perdida de peso preoperatoria, en una fisioterapia respiratoria intensiva que podría contribuir a reducir el riesgo en pacientes con pruebas funcionales respiratorias alteradas.
FACTORES ANALÍTICOS PREOPERATORIOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES SÉPTICAS:
En la misma línea que la detección de comorbilidades, existen alteraciones analíticas preoperatorias que potencialmente predisponen a un riesgo mayor de complicaciones, conocerlas y poder actuar sobre ellas de manera preventiva ayudaría a disminuir la aparición de estas.
En nuestro estudio encontramos que las siguientes alteraciones se asociaron a un aumento de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio precoz.
Proteinas Totales Disminuidas.
La concentración sérica total de proteinas es considerada como un marcador del estado nutricional y, en pacientes que reciben una cirugía mayor, es un indicador pronóstico 21-23.
En nuestro estudio una concentración preoperatoria de proteinas por debajo de 5.3 g/dl se acompaña de un aumento del riesgo de infección postoperatoria de 13 veces.
Los pacientes en los que se encuentra una disminución de las proteinas séricas en el preoperatorio podrían ser susceptibles de recibir suplementos para intentar corregir este déficit.
La albúmina es la principal proteína contenida en plasma y su carencia se traduce en déficit de proteínas totales. En nuestro estudio, probablemente debido al pequeño tamaño muestral, no pudimos demostrar esta relación.
Hipercortisolemia.
El hipercortisolismo moderado se ha asociado al síndrome metabólico en la obesidad mórbida 24.
En nuestros pacientes, la hipercortisolemia no se relaciona con el IMC, pero nuestros resultados sugieren que aquellos pacientes en los que se encuentra esta alteración podrían evidenciar un estado proinflamatorio previo que aumentara, junto con los conocidos efectos supresores de la inmunidad del cortisol, la susceptibilidad a tener complicaciones de tipo infeccioso en el postoperatorio de cirugía bariátrica.
En nuestra serie, niveles de cortisol por encima de 30 mcg/dl se asocian a un aumento de 17.9 veces el riesgo de infección postquirúrgica.
Dado que el hipercortisolismo está relacionado con el tejido adiposo, la pérdida de peso preoperatoria es el mejor método para controlar este factor de riesgo.
FACTORES ANALÍTICOS POSTOPERATORIOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES SEPTICAS.
Nuestros resultados identifican las siguientes alteraciones analíticas postoperatorias como factores de riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas en el postoperatorio precoz.
Anemia.
Las consecuencias de la anemia son la reducción de O2 en la sangre lo que reduce el aporte de O2 a los tejidos produciendo hipoxia.
La hipoxia a nivel de las suturas y anastómosis provoca una alteración en la función de los fagocitos y de la actividad lítica bacteriana que favorecería el desarrollo de la infección en el sitio quirúrgico. Además, la hipoxia condiciona una alteración de la cicatrización y una desvitalización de los tejidos, que pueden acabar por necrosárse y conformar un caldo de cultivo ideal para la colonización de gérmenes 25.
Este planteamiento invita a intentar aumentar el nivel de hemoglobina de nuestros pacientes pero una revisión reciente de la estrategia de cuidados perioperatorios indica que la transfusión sanguínea se asocia a una mayor incidencia de infección del sitio quirúrgico, lo que se traduce en una peor recuperación postoperatoria 26. Por este motivo y pese a nuestros resultados, no podemos recomendar aumentar los niveles de hemoglobina a expensas de la transfusión de hemoderivados.
Hiperglucemia.
Existen varios estudios que relacionan firmemente la hiperglucemia perioperatoria en cirugía general con el aumento del riesgo de infección quirúrgica 27,28.
En nuestro estudio, el punto de corte de la glucemia lo situamos en 128 mg/dl, los pacientes que excedieron estas cifras de glucosa tuvieron un riesgo de infección 4.7 veces mayor. Estos resultados refuerzan la idea de controlar con insulina la hiperglucemia en los primeros días del postoperatorio.
REACTANTES DE FASE AGUDA A LAS 24 HORAS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ASOCIADOS A COMPLICACIONES SEPTICAS.
La infección contribuye a una significativa morbilidad postquirúrgica, aumentando la mortalidad, prolongando la estancia hospitalaria y los costes sanitarios adicionales 11. Un diagnostico precoz de las complicaciones tras la cirugía bariátrica es aún un desafío para el cirujano, pero es esencial si queremos mejorar los resultados. Además, esto es aún mas importante cuando se planifica un alta hospitalaria precoz, al haber realizado técnicas quirúrgicas menos invasivas, como ocurre en caso de la laparoscopia.
En estos casos, tener un marcador que alerte al cirujano del desarrollo de complicaciones sépticas sin que exista evidencia clínica de ella, puede ser esencial para decidir cuando puede dejar el paciente el hospital o si se le deben realizar más pruebas diagnosticas que descarten una posible complicación postquirúrgica. Esto es crucial y puede cambiar el manejo de muchos pacientes 11,29.
Actualmente los marcadores más relevantes son la PCR y la PCT. La PCT parece ser un marcador más específico que la PCR para monitorizar el curso postoperatorio y el diagnostico de infección bacteriana grave perioperatoria 9,30.
En nuestro estudio, no pudimos demostrar la asociación de la PCT con complicaciones sépticas postoperatorias. Estudios previos demuestran que el metabolismo del calcio esta alterado en obesos mórbidos antes de un procedimiento bariátrico, presentando muchos de ellos niveles bajos de vitamina D y un hiperparatiroidismo secundario 31. Debido a estas alteraciones la respuesta de la PCT este probablemente alterada en pacientes obesos mórbidos, por lo que posiblemente, no sea el mejor marcador de complicaciones sépticas en pacientes obesos mórbidos.
Existe cada vez más evidencia que la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica en el postoperatorio medida mediante las proteinas de fase aguda, y en particular la PCR, podría ser de utilidad en la identificación de pacientes en riesgo de desarrollar una complicación infecciosa postoperatoria 11,32,33.
En cirugía colorectal varios estudios han corroborado la relación entre un incremento de la PCR y el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias tales como la dehiscencia de anastómosis o los abscesos intrabdominales 11,32-36.
En cirugía bariátrica, Csendes et al 37, realizaron un estudio prospectivo con el propósito de establecer los niveles plasmáticos , fisiológicos o normales, de la PCR en pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico por laparotomía y por laparoscopia, encontrando diferencias significativas en los niveles de PCR en el 1º y 3º día postoperatorios, siendo mucho menores en aquellos pacientes intervenidos por laparoscopia. Este hecho es interesante puesto que podríamos deducir; cuanto menos invasivo sea el acto quirúrgico, menor va a ser el aumento fisiológico de la PCR por la cirugía, además, su elevación patológica por otras causas como la infecciosa se podría detectar más precozmente. De hecho, se ha demostrado que los programas de Fast Track ( rehabilitación multimodal) y la cirugía laparoscópica atenúan la respuesta inflamatoria sistémica del paciente en cirugía 38,39.
En nuestro estudio, hemos observado una diferencia significativa en los niveles de PCR a las 24 horas del postoperatorio entre los pacientes que desarrollaron complicaciones y los que no. Los niveles de PCR fueron significativamente superiores en los pacientes que desarrollaron complicaciones sépticas. Establecimos el corte en 100 mg/dl. Estos pacientes que superan los niveles tienen 10 veces mayor riesgo de desarrollar complicaciones sépticas.
Según nuestros resultados podríamos decir que la gastrectomía vertical laparoscópica no produce una respuesta inflamatoria excesiva y por lo tanto unos valores elevados de la PCR en el 1º día postoperatorio podrían ser predictores de complicación infecciosa sin estar enmascarados por la respuesta al estrés quirúrgico.
En cuanto al fibrinógeno, es una proteína de fase aguda conocida como factor I que como expresión de una respuesta inflamatoria puede incrementar de 2 a 20 veces su valor normal. Pero estas modificaciones difieren según el paciente adquiera una infección postoperatoria o no 11. Esta afirmación se ha confirmado en nuestro estudio. Aunque un leve aumento del fibrinógeno se ha confirmado en todos los casos, los pacientes que presentaron complicaciones postoperatorias mostraron niveles significativamente superiores. Establecemos el punto de corte en 600 mg/dl. Los pacientes que superaron este nivel presentaron un riesgo 3,7 veces superior de desarrollar complicaciones sépticas.
Analizando los datos de la prealbúmina y transferrina no encontramos un efecto como el reportado en la PCR y el fibrinógeno. La precisión de estos reactantes de fase aguda en el 1º día postoperatorio parece ser menor, como así refieren otros autores 11,40.
Como conclusión podríamos decir que entre todos los reactantes de fase aguda analizados, la elevación de la PCR, y en menor grado del fibrinógeno, el 1º día del postoperatorio de la gastrectomía vertical laparoscópica, parece tener un papel destacado en la detección precoz de complicaciones de carácter infeccioso en los pacientes con obesidad mórbida.
8. Conclusiones:
El IMC mayor de 45 Kg/m2 y la presencia de Alteraciones Pulmonares Restrictivas se correlacionan con la aparición de complicaciones sépticas postoperatorias.
Los valores de Proteínas Totales séricas menores a 5,3 g/dl y de Cortisol por encima de 30 mcg/dl preoperatorios se asocian con la aparición de complicaciones sépticas tras gastrectomía vertical laparoscópica.
Los valores de Hemoglobina menores de 11 g/dl y de Glucemia superiores a 128 mg/dl en el primer día postoperatorio se asocian con la aparición de complicaciones sépticas.
Los niveles de Proteína C Reactiva mayores a 100 mg/l y de Fibrinógeno por encima de 600 mg/dl a las 24 horas de la intervención también se asocian con el desarrollo de complicaciones sépticas y pueden ser marcadores precoces de complicación.
