Alteraciones del suelo pélvico postparto a través de la ecografía tridimensional
- Autores: Vicente Antonio Espinosa Iborra
- Directores de la Tesis: Begoña Pellicer Iborra (dir. tes.), Antonio Pellicer Martínez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Vicente Serra Serra (presid.), M. J. Barco Marcellán (secret.), Juan Carlos Martínez Escoriza (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: RODERIC
- Resumen
Las mujeres en la actualidad tienen una esperanza de vida más larga y aunque la prevalencia real de la incontinencia no se conoce, estudios prospectivos estiman prevalencias sorprendentemente altas, se estima entre un 2 y un 7% de la población general y hasta un 20% en ancianos. Ello es debido, entre otros factores, a una falta de definición clara de los trastornos, cuadros mixtos que intercurren en una misma paciente y herramientas diagnosticas complejas y caras. Con la llegada de la ecografía y más en concreto, de la posibilidad con información tridimensional, se dispone de una herramienta que puede desarrollar un método reproducible para investigar sobre la etiopatogenia. Basándonos en la teoría más aceptada, se ha evidenciado que un fallo de sostén de los elementos en cualquiera de los compartimentos del suelo pélvico produce algún tipo de incontinencia. La incontinencia fecal es más frecuente las mujeres y el embarazo y/o parto tienen relación con su incidencia. El mecanismo de defecación es complejo e implica la asociación de músculos del suelo pélvico, tales como el pubococcígeo y el elevador del ano y su alteración con un trauma obstétrico se ha postulado como factor fundamental del estreñimiento funcional. Este estudio centra su enfoque en el compartimento posterior y valora por ecografía tridimensional en una cohorte de gestantes, la disposición de los elementos de anclaje y el tamaño de los espacios que forman, así como la modificación de su valor en función del tipo de parto y de la musculatura que actúa y una posible correlación clínica. De este modo el trabajo muestra, las modificaciones que se producen en compartimento posterior del suelo pélvico materno durante el puerperio, evaluadas prospectivamente en la misma paciente mediante la ecografía 3D, en situación de reposo y con diversas maniobras. Como objetivo principal se analizan las modificaciones presentes en el ángulo anorrectal tras el parto y a los 4 meses. Como objetivos secundarios: 1)Validación de la variable cuantitativa ángulo anorrectal en orden a considerar su posible distribución en su análisis. 2)Descripción hallazgos anatómicos y su frecuencia en el estudio de planos y secciones de difícil acceso por las técnicas habituales, analizando si existe dependencia o no, de la vía de parto. 3)Valoración de las modificaciones del ángulo en relación a las diferentes maniobras que representan los grupos musculares implicados en la funcionalidad del compartimento posterior. 4)Análisis de la modificación del hiato urogenital en un subgrupo de gestantes. 5)Correlaciones posibles entre los hallazgos ecográficos y la clínica que presentan las pacientes durante el puerperio. Metodológicamente se diseñó un estudio prospectivo de una cohorte de 178 gestantes asistidas de parto vaginal o cesárea. Al inicio del embarazo (T1), tras el parto (T2) y a los 4 meses (T3), se evaluaron ecográficamente las siguientes variables: 1)El valor clásico del ángulo anorrectal en reposo y una nueva forma de medirlo para estandarizarlo. Las mediciones se evaluaron, además, tras la maniobra de valsalva, tras la contracción del elevador del ano y tras la contractura de la pared abdominal. 2)Los diámetros del hiato urogenital medidos también en reposo y tras las maniobras. 3)La presencia de lesión del esfínter del ano mediante la evaluación multiplanar de un corte transversal del recto aplicando cortes tomográfico (TUI) cada 1.1 mm de distancia abarcando 3 cm. de canal. 4)La valoración de los anclajes sobre el corte de la medición de los hiatos por la presencia de alteraciones en la fascia paravaginal a ambos lados de la uretra. 5)La presencia de lesiones de continuidad de la mucosa vaginal producidas por desgarro o tras realizar episiotomía. Clínicamente mediante cuestionario se registraron en puerperio temprano y tardío, datos sobre la presencia (sí/no) de incontinencia urinaria y presencia de síntomas relacionados como incontinencia fecal (sí/no): tenesmo, disquecia, anismo, incontinencia de gases y/o heces, en mayor o menor grado. Los resultados del trabajo muestran que las áreas de sección y los ángulos dentro de un volumen, son medidas dependientes de los movimientos de translación y rotación que se realizan en la manipulación de la imagen tridimensional en el ordenador, por lo que parece importante, establecer valores referentes de medición que no resulten afectados por estas modificaciones postprocesado, para obtener mejores índices de reproductibilidad. El ángulo anorrectal medido en reposo, parece aumentar de forma significativa por el efecto del embarazo y, retornar a su valor normal, a partir del 4º postparto, siendo el modo de parto independiente de esta modificación. La medición propuesta en el trabajo obtiene valores más reproductibles y significativamente superiores al valor clásico que se realiza con la ecografía bidimensional o la defecografía. Por otra parte, en la valoración funcional del ángulo anorrectal vemos, que en todo momento el ángulo aumenta con la contractura de valsalva aunque en menor proporción en el caso de los partos frente a las cesáreas inmediatamente tras el nacimiento, pero al cabo de un tiempo se normaliza de forma espontánea, lo cual es plausible ya que el musculo puborrectal y su relajación son los responsables de esa apertura angular. Respecto al valor basal de los diámetros hiatales tras el embarazo, hemos visto que el área del hiato no se modifica, si bien el diámetro transverso y la distancia entre el ano y la uretra sí que aumentan. Sin embargo, la valoración funcional de espacios dentro del hiato urogenital resulta compleja por la ausencia de puntos estáticos de referencia dentro del volumen tridimensional y nuestros resultados en este punto, no han sido concluyentes. La imagen tridimensional ha permitido la objetivación de lesiones del músculo elevador en un 4% de las pacientes y éste era un trastorno que antes quedaba oculto al ojo clínico. Por último se analizaron la presencia o ausencia de anclajes vaginales y que se corresponde con la posibilidad de lesionar la sujeción del músculo elevador a las paredes óseas (“avulsión elevator injury”). Defectos de la musculatura visceral fueron encontrados en el 18,6% de todas las pacientes y el 25,5% de los partos presentaba defecto uni o bilateral en el puerperio inmediato sin embargo, a los 4 meses ese porcentaje disminuía significativamente al 14%. También subjetivamente disminuía el espesor de las estructuras musculares del elevador. Si bien, tras las dificultades en el análisis de este apartado y en concordancia con lo evidenciado hasta el momento, se plantea como duda razonable, la validez de una imagen renderizada para el diagnóstico de este tipo de lesiones.
