Evaluación y comparación de las técnicas analgésicas utilizadas para el control del dolor postoperatorio en la artroplastia total de rodilla

• Autores: José Félix Martínez Juste
• Directores de la Tesis: J. Longás Valién (dir. tes.), José Antonio Gimeno Orna (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Javier Martínez Ubieto (presid.), Carlos Martín Hernández (secret.), Mónica Nájar (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Zaguán
• Resumen

  • - INTRODUCCIÓN: La artroplastia total de rodilla (ATR) implica la resección de extensas zonas óseas y la manipulación de tejidos blandos, lo que provoca que los pacientes experimenten dolor severo durante el período postoperatorio. (1) Aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla presentan dolor severo inmediatamente después de la cirugía. (2) El dolor agudo postoperatorio en la artroplastia total de rodilla es el motivo más común de queja de los pacientes operados con el que se enfrentan los cirujanos. (3). Así el dolor agudo postoperatorio tras la artroplastia total de rodilla es uno de los factores más importantes que afectan a la movilidad postoperatoria de la rodilla. Y no solamente lleva a los pacientes a presentar insatisfacción con los resultados del tratamiento, sino que también dificulta los ejercicios de rehabilitación postoperatoria de la rodilla, la capacidad para deambular, y retrasa el alta hospitalaria. (4) El dolor tras la artroplastia total de rodilla representa un serio problema debido al importante aumento de este tipo de cirugía y el envejecimiento de la población. Un adecuado tratamiento del dolor agudo postoperatorio constituye no solo el propósito humano de liberar a los pacientes del sufrimiento, sino que también es fundamental para el éxito de la cirugía, ya que mejora la satisfacción del paciente, la calidad de vida y previene las complicaciones. (5) Un enfoque actual en el tratamiento del dolor postoperatorio tras la cirugía de artroplastia total de rodilla se basa en un régimen multimodal. (6) Analgesia multimodal se refiere al uso de más de dos fármacos o modalidades analgésicas, con diferentes mecanismos o sitios de acción, consiguiendo así efectos sinérgicos. Los estudios farmacológicos han explicado la interacción sinérgica y han validado la efectividad clínica de las siguientes asociaciones: paracetamol y antiinflamatorio no esteroideo (AINE), y también opiodes y AINE. En otros estudios similares, la combinación de paracetamol y un antiinflamatorio no esteroideo como el dexketoprofeno redujo entre un 30 y un 50% el consumo de cloruro mórfico endovenoso. Siendo esta combinación también efectiva con tramadol y con oxicodona oral. El bloqueo del nervio femoral (BNF) es tan efectivo como la anestesia epidural para el alivio del dolor (7) pero con la ventaja de que el bloqueo nervioso periférico con punción única evita los efectos secundarios asociados a la analgesia epidural, mejora la rehabilitación, y reduce la estancia hospitalaria. (8) El uso de dexametasona como fármaco adyuvante en los bloqueos de nervios periféricos aumenta la duración del efecto analgésico y disminuye el consumo de opiáceos. En varios estudios realizados no se registraron daños neurológicos que pudieran atribuirse a la administración perineural de dexametasona. (9) Otros métodos analgésicos como los sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA) presentan además de un aumento de efectos indeseables, un peor control del dolor y retraso en la rehabilitación. (10) - OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO: Cuantificar el efecto de la analgesia endovenosa y del bloqueo del nervio femoral sobre el control del dolor postoperatorio y sobre la disponibilidad del paciente para la realización de rehabilitación precoz tras la artroplastia total de rodilla, así como la comparación del efecto de ambas técnicas analgésicas. - DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio tipo observacional, prospectivo, de carácter longitudinal, con vertientes descriptiva y analítica. Se incluyeron los pacientes intervenidos de forma programada de artroplastia total de rodilla primaria y unilateral por el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza durante un año. En la práctica habitual en el Hospital Clínico Lozano Blesa, todos los pacientes intervenidos de forma programada de artroplastia total de rodilla en los quirófanos de traumatología son trasladados, una vez finalizada la intervención quirúrgica, en primer lugar a la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA), y posteriormente a la planta de Traumatología de dicho hospital. Aquellos pacientes intervenidos bajo anestesia locorregional permanecen en la URPA hasta que desaparece total o parcialmente el bloqueo motor de la extremidad inferior intervenida. Y posteriormente, si el paciente presenta estabilidad clínica y hemodinámica es dado de alta de esta Unidad y trasladado a la planta de hospitalización de Traumatología. Durante este período de tiempo en que el paciente permanece en la URPA, el anestesiólogo responsable en ese momento de la unidad es el encargado de administrar analgesia para el control del dolor agudo postoperatorio de la ATR. La utilización de analgesia endovenosa para el control del dolor agudo postoperatorio de la ATR es lo más habitual en la práctica diaria. Sin embargo, actualmente el uso de la ecografía ha aumentado la realización de bloqueos del nervio femoral en el postoperatorio de la ATR. Esto es debido a que la ecografía permite la visualización directa de las estructuras anatómicas y la localización exacta del lugar en el que se deposita el anestésico local. Además, recientemente existe una tendencia a añadir dexametasona al anestésico local para prolongar la duración del efecto. El bloqueo del nervio femoral ecoguiado requiere cierta experiencia por parte del anestesiólogo en la realización de la técnica así como cierta colaboración del paciente, motivo por el cual no se realiza de forma habitual y rutinaria en todos los pacientes intervenidos de ATR. De todos los pacientes intervenidos de ATR, para este estudio se seleccionan únicamente aquellos a los que el anestesiólogo responsable de la URPA decide aplicar según su criterio individual una de estas tres opciones analgésicas; administrar tramadol endovenoso, realizar un bloqueo del nervio femoral ecoguiado usando anestésico local, o bloquear el nervio femoral utilizando anestésico local junto con dexametasona. Descartándose para el estudio aquellos pacientes a los que el anestesiólogo de la URPA decide aplicar cualquier otra técnica analgésica diferente a las tres anteriores (PCA, anestesia epidural, bloqueo del nervio ciático..¿.) Mediante entrevistas directas con el paciente se registran el dolor en reposo y en movimiento a las 6, 12, 24 y 48 horas de la intervención. Mediante los registros del personal de enfermería se recogen el grado máximo de flexión pasiva conseguido con el artromotor, el consumo de oxicodona y de morfina, y la presencia de náuseas, vómitos, o depresión respiratoria. Además se realizó la revisión de la historia clínica del paciente para la recogida de los datos epidemiológicos. - CONCLUSIONES: 1. El bloqueo nervioso femoral guiado por ecografía consigue mejor control del dolor postoperatorio en la artroplastia total de rodilla que el tratamiento con tramadol endovenoso, disminuyendo los valores de EVA tanto en reposo como en movimiento en las primeras 24 horas postoperatorias. 2. El bloqueo del nervio femoral ecoguiado utilizado como tratamiento analgésico tras la artroplastia total de rodilla, disminuye el consumo de derivados opioides como morfina y oxicodona comparado con el tratamiento con tramadol endovenoso, reduciendo así la incidencia de los efectos secundarios de los opioides como náuseas, vómitos o depresión respiratoria. 3. Los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla y tratados posteriormente con bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía consiguen mayor movilidad pasiva de la rodilla intervenida durante la rehabilitación en las primeras 72 horas. 4. La utilización de dexametasona junto levobupivacaína al realizar el bloqueo del nervio femoral ecoguiado mejora el control del dolor durante las primeras 12 horas tras la artroplastia total de rodilla, disminuyendo los valores de EVA tanto en reposo como en movimiento, comparado con el uso únicamente de levobupivacaína. 5. El bloqueo nervioso femoral guiado por ecografía con levobupivacaína y dexametasona tras la artroplastia total de rodilla disminuye el consumo de opioides como oxicodona principalmente en las primeras seis horas postcirugía comparado con el bloqueo nervioso femoral con levobupivacaína. - BIBLIOGRAFÍA: 1. Smith C, Erasmus PJ, Myburgh KH. Endocrine and immune effects of dexamethasone in unilateral total knee replacement. J Int Med Res. 2006;34:603-611. 2. Maheshwari AV, Blum YC, Shekhar L, Ranawat AS, Ranawat CS. Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:1418-23. 3. Cross WW, Saleh KJ, Wilt TJ, Kane RL. Agreement about indications for total knee arthroplasty. Clincal orthopaedics and related research. 2006;446:34-9. 4. Carli F, Charlebois P, Stein B, Feldman L, Zavorsky G, Kim DJ, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. The british Journal of Surgery. 2010; 97(8):1187-97. 5. Guidelines for the management of Postoperative Pain after total knee arthroplasty. Korean Knee Society. Knee Surg Relat Res. 2012;24(4):201-207. 6. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183(6): 630-41. 7. Hebl JR, Kopp SL, Ali MH, Horlocker TT, Dilger JA, Lennon RL, Williams BA, Hanssen AD, Pagnano MW. A comprehensive anesthesia protocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty. J Bone Join Surg Am. 2005;87 Suppl 2:63-70. 8. Chelly JE, Greger J, Gebhard R, Coupe R, Clyburn TA, Buckle R, Criswell A. Continous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16:436-45. 9. Gildasio S, De Oliveira Jr, Lucas J, et al. Perineural dexamethasone to improve postoperative analgesia with peripheral nerve blocks: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Research and Treatment. 2014. Review article 10. Santiveri X, et al. Comparación de la eficacia y seguridad de tres tecnicas analgesicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de protesis total de rodilla. Rev Esp Anestesiol. 2009;56:16-20.