Descripción de las características y evaluación de factores predictivos de supervivencia en pacientes tratados con nutrición enteral mediante gastrostomía percutánea

• Autores: Jara Altemir Trallero
• Directores de la Tesis: José Antonio Gimeno Orna (dir. tes.), Miguel Ángel Simón Marco (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Rafael Barril Vicente (presid.), Vicente Blay Cortes (secret.), Julio Ducons García (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Zaguán
• Resumen

  • La gastrostomía percutánea (GP) está considerada la vía de acceso de elección para aquellos pacientes que precisan nutrición enteral (NE) a largo plazo. Con los años, su seguridad y simplicidad ha permitido que su uso se esté incrementando en situaciones en las que se precisa una NE por un tiempo superior a 4-6 semanas. A la hora de valorar el soporte nutricional en un paciente, el estado del tracto gastrointestinal es el punto más importante que se debe considerar, de forma que si el paciente tuviese conservada la funcionalidad digestiva, se debería optar siempre por la NE antes que por la nutrición parenteral (NP). La ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) recomienda que la NP se retrase si puede aportarse NE alternativa o si se espera que pueda reanudarse la vía oral en menos de siete días (1). La NE precoz mejora la recuperación después de la cirugía mayor y hay varias guías que la recomiendan para disminuir las infecciones postoperatorias y para acortar la estancia hospitalaria(2). En las últimas décadas, los avances tecnológicos han convertido la NE en el soporte nutricional artificial por excelencia, debido, entre otras causas, al desarrollo de nuevos materiales y procedimientos para acceder a distintos tramos del aparato gastrointestinal superior. La gastrostomía endoscópica percutanea (PEG) presenta una mortalidad relacionada con la técnica del 0,7%. Sin embargo la mortalidad a los 30 días de realizado el procedimiento es muy elevada, fluctuando entre un 8,2% y un 32,8%, probablemente en relación con que los pacientes con PEG presentan mayor comorbilidad asociada con la enfermedad subyacente(3,4). Por esta razón, se debe escoger cuidadosamente a los pacientes candidatos de PEG y excluir a aquellos que no van a poder beneficiarse de dicha técnica. Numerosos estudios han demostrado que, además de la edad, otros factores que incrementan la mortalidad de los pacientes son la hipoalbuminemia y las comorbilidades asociadas, entre las que destaca la demencia. Entre los trabajos más recientes destaca uno publicado en el 2011 donde se identifican la presencia de diabetes mellitus (DM), el índice de masa corporal (IMC) bajo y la edad avanzada como los factores más importantes de mortalidad precoz tras la realización de una GP (5). Objetivos: 1.Describir y analizar las características clínicas de los pacientes a los que se administra nutrición enteral domiciliaria (NED) a través de una sonda de gastrostomía percutánea (GP). 2.Describir la tasa de incidencia de mortalidad en pacientes con NED a través de GP. 3.Identificar los factores predictivos de mortalidad en pacientes con NED por GP. 4.Desarrollar un modelo predictivo de mortalidad con la finalidad de adecuar la indicación de esta técnica. 5. Evaluar el potencial impacto del procedimiento sobre la mejora de la supervivencia mediante la mejoría de los parámetros de desnutrición del enfermo. Material y Métodos: Estudio de cohortes, de carácter longitudinal retrospectivo, con vertientes descriptiva y analítica. Se plantea la recogida de información mediante la revisión de los protocolos realizados por la Unidad de Nutrición a los pacientes portadores de una GP para NED. Dichos protocolos contemplan, en el seguimiento de los pacientes, la realización de una determinación bioquímica semanal y la monitorizaron de las medidas higiénicas del soporte nutricional, siguiendo las indicaciones de las guías clínicas de la ASPEN. Se considera población objeto del estudio a los hombres y mujeres, sin límite de edad, adscritos a la zona de salud del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza ingresados en este Hospital para la realización de un gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o radiológica (GRP) para NED, entre el 1 de enero del 2009 y el 30 de junio del 2011 seguidos por el Servicio de Nutrición de dicho centro. Se excluyeron aquellos pacientes que habían precisado ingreso en UCI, o aquellos a los que se realiza una yeyunostomia o gastrostomía quirúrgica. En el estudio analítico se evalúa la importancia pronóstica sobre el riesgo de fallecimiento del paciente de las variables recogidas en la fase anterior. Para ello se realizan modelos de regresión de Cox multivariante con finalidad predictiva. Mediante dichos modelos es posible calcular la supervivencia prevista para un paciente determinado antes de la colocación de la GP en dependencia de sus características iniciales. Conclusiones: 1. La causa principal de indicación de gastrostomía percutánea para nutrición enteral son las enfermedades neurológicas degenerativas (35%) seguidas de la neoplasias (30%). 2. El 58 % de los pacientes presenta algún tipo de complicación, la complicación más frecuente en nuestra serie fue el estreñimiento 25% seguido de la infección periostomal (8%). Sólo uno de nuestros pacientes presentó una complicación relacionada con la técnica de colocación de la gastrostomía. 3. La mortalidad de los pacientes portadores de GP para NED es alta, de un 6,84% mensual, siendo especialmente elevada el primer mes (19,8%). Por ello es importante identificar aquellos pacientes que se van a beneficiar más de dicha técnica. 4. La mejor variable predictiva de mortalidad fue el ICh >3; el resto de variables predictoras en nuestro estudio fueron, por orden de importancia, la edad, la presencia de DM , la albumina < 3g/ dl y la Hb < 12 g/ dl. 5. Es posible inferir la supervivencia de los pacientes con GP a partir de las variables anteriormente mencionadas mediante un modelo predictivo de supervivencia. 6. la presencia de hipoalbuminemia prácticamente duplica el riesgo de mortalidad. Un tratamiento nutricional adecuado podría ser eficaz para reducir la elevada mortalidad en estos pacientes, con un NNT de 4,9 durante un año para prevenir una muerte, si se consiguiese elevar la albúmina por encima de 3 gr/dl. Bibliografía: 1.ASPEN Board of Directors. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002(suppl); 26: 1SA-138 SA. 2.Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nut 2006; 25:224-244. 3.Vanek VW. Ins and outs of enteral acces. Part 2: long term acces-enteral:esophagostomy and gastrostomy. Nutr Clin Pract 2003; 18.50-74. 4.Mitchell SL, Tetroe JM. Survival after percutaneous endoscopic gastrostomy placement in older patients. J Gerontol. 2000; 55:735-9. 5.Yurdagul Zolp MD, Jurgen Maiss, Peter Konturek, Chiristina Rabe, Eckhart G. Hahn, Dieter Schawab. Predictive Factors of mortality after PEG insertion: Guidance for Clinical Practice. JPEN J Parent Enteral Nutr. 2011;35.50-55. 6.William H Hall, Ramanathan ramachandran, Samir Narayan, Ashesh B Jani and srinivasan Vijayamukar. An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbility score cancer 2004; 4:94.