Desarrollo de un modelo predictivo de mortalidad a largo plazo y complicaciones relacionadas con la endoprótesis, en la reparacion endovascular de aneurismas de aorta abdominal infrarrenal

• Autores: F.J. Gómez Palonés
• Directores de la Tesis: Eduardo Ortiz Monzón (dir. tes.), Carlos Carbonell Cantí (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Juan Martínez León (presid.), Francisco Javier Serrano Hernando (secret.), Manuel Matas Docampo (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
      • Cirugía vascular
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: RODERIC
• Resumen

  • Desde el inicio de la reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal infra renal, la progresión de dicho tratamiento ha superado en numero al realizado anualmente mediante cirugía abierta convencional, en la mayoría de servicios de Cirugía Vascular. A ello ha contribuido principalmente la menor mortalidad operatoria los 30 días y al atractivo que supone para pacientes un procedimiento menos agresivo y para los profesionales, el ofrecer una alternativa en casos en los que la cirugía abierta sería inasumible por elevado riesgo. Sin embargo se pueden señalar dos puntos de controversia en dicha tendencia: -La menor tasa de mortalidad postoperatoria, puede hacer que se ofrezcan alternativas de tratamiento a pacientes que pueden superar la intervención pero en los que no aporte mayor supervivencia por motivos de salud. -La existencia de complicaciones asociadas a la endoprótesis que eventualmente pueden llevar a la rotura del aneurisma a pesar de la exclusión inicialmente exitosa, es el punto débil que cuestiona la durabilidad de la reparación y limita su indicación cuando las expectativas de vida son largas. Ello obliga a seguimientos periódicos cuya eficiencia ha sido cuestionada en diversas publicaciones, ya que muchas de las reintervenciones son precipitadas por síntomas entre tras controles aparentemente normales. Y sin embargo los controles se mantienen y con ellos los potenciales efectos colaterales de la radiación ionizante y contraste yodado sobre los pacientes, además del consumo de recursos sanitarios de forma ineficiente. La supervivencia a largo plazo se considera relacionada con los factores demográficos y patologías asociadas del paciente, aunque algunos estudios ven asociación clara entre la supervivencia y el diámetro máximo del aneurisma previo al tratamiento. Por otro lado las complicaciones relacionadas con la endoprótesis, se han vinculado a diversos factores, pero a la anatomía del aneurisma en cuestión se le atribuye un papel preponderante es este sentido. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO: A la hora de establecer la indicación de reparación endovascular, disponer de una herramienta clínica que a partir de datos clínicos preoperatoria permitiera estimar la supervivencia a largo plazo parece razonable, para por un lado conocer que factores modificables pudieran ayuda a prolongar la supervivencia y por otro desaconsejar el tratamiento en aquellos casos cuya supervivencia se prevé más breve que el tiempo hasta la de rotura del aneurisma. Por otro lado, disponer de una herramienta clínica que permita estimar la probabilidad de desarrollar complicaciones de la endoprótesis con indicación para reparación, permitiría, tomar medidas preventivas, decantarse por otras alternativas terapéuticas, o racionalizar los métodos y frecuencia de controles en el seguimiento. HIPOTESIS DE TRABAJO: El conocimiento de variables preoperatorias, permite la estimación de supervivencia a largo plazo y del desarrollo de complicaciones relacionadas con la endoprótesis a largo plazo OBJETIVOS Principal: Analizar las variables preoperatorias den pacientes que se van a someter a reparación endovascular para desarrollar una herramienta que permita estimar la supervivencia a largo plazo y la probabilidad de requerir re-intervención sobre la endoprótesis. Secundarios: Conocerlos resultados propios a largo plazo de la reparación endovascular de Aneurismas de Aorta abdominal y compararlos con las series existentes. METODOLOGIA Análisis retrospectivo, descriptivo y analítico, de pacientes sometidos a reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal infra renal desde 2006 a 2013. Variables explicativas: Fisiológicas: Edad, genero, tabaquismo activo, HTA, Diabetes, ICC, Cardiopatía isquémica, EPOC, oxígeno domiciliario, historia de cáncer previa, tratamiento con estatinas, con AAS, con clopidogrel, con acenocumarol o con betabloqueantes, índice de comorbilidad de la SAS/AAVS, ASA, Escala de aneurismas de Glasgow. Hacen referencia a patologías asociadas , factores de riesgo cardiovascular, índices de riesgo, y medicaciones, todos los cuales pueden estar asociados con variaciones en la supervivencia del paciente de acuerdo con la literatura científica. Variables Anatómicas: Longitud del cuello, diámetro del cuello, ángulo del cuello, ángulo aórtico, Diámetro máximo del aneurisma, índice tortuosidad aórtico, Permeabilidad de AMI, diámetro máximo de la ilíaca, zona de sellado en iliaca externa D/I, índice de tortuosidad iliaca D/I, ángulo iliaco D/I, % área de trombo aórtico, Índices anatómicos de a SVS/AAVS, Índice del SGVI(Saint George Vascular Institute).Hacen referencia a la anatomía del aneurisma en aquellos puntos que pueden dificultar su correcta liberación, su sellado efectivo o la potencial generación de complicaciones, de acuerdo con las evidencias existentes. En este apartado se emplea un sistema de software como visor DICOM avanzado: 3Mensio. Tipo de endoprótesis: 4 variables que hacen referencia al tipo de fijación ( suprarrenal o infra renal), la configuración (bifurcada, aorto-uniilíaca, o aorto-aórtica) tipo de endoprótesis para sellado en iliaca derecha y para iliaca izda. Variables de resultado: se centran en la supervivencia de los pacientes y la presentación de complicaciones relacionadas con el aneurisma o el procedimiento, y son un total de 10, agrupadas en 3 conceptos -Mortalidad de cualquier causa. -Mortalidad relacionada con el Aneurisma: incluye la mortalidad en los 30 días post tratamiento inicial, la mortalidad en los 30 días de eventuales reparaciones secundarias, y la motivada por complicaciones locales del relacionada con el aneurisma -Complicaciones relacionadas con endoprótesis todas. -Complicación grave relacionada con la endoprótesis: Agrupa a aquellas complicaciones que tienen indicación aceptada de tratamiento: rotura del aneurisma, endofuga tipo 1 proximal o migración mayora 5 mm, endofuga tipo 1 distal, endofuga tipo 2 asociada a crecimiento de 5 mm del saco, crecimiento del saco de mas de 5 mm sin endofuga aparente, endofuga tipo 3, oclusión de rama iliaca. Endofugas tipo 2 no asociadas a crecimiento del saco aneurismático. Protocolo de seguimiento: establecido de forma general en los meses 1,3,6,12 y luego anualmente. El control incluye la evaluación del estatus vital la permeabilidad de la reconstrucción y una evaluación anatómica, mediante técnicas de imagen principalmente angioTC y también Eco-doppler según protocolo establecido. Método estadístico: Incluye, análisis descriptivo con numero y frecuencia de las variables categóricas, de media y desviación estándar en las continuas. Curvas de Kaplan Meier, para el estudio de supervivencia / permeabilidad acumulada y un estudio analítico multivariante centrado en la regresión de Cox de riesgo proporcional. Además para la elección del mejor modelo de regresión de Cox se empleó el criterio de información de Akaike. RESULTADOS: La muestra la constituyen 204 pacientes, con predominio de hombres( (96,1%), media de edad de 73,69 (DE 6,36). La distribución de patologías asociadas se corresponde con las cifras de poblaciones regionalmente próximas, pero difiere de las anglosajonas, por la baja prevalencia de cardiopatía isquémica en nuestra serie respecto de series europeas y americanas. La mortalidad en el periodo de estudio es de 73 pacientes (35,7%). La causa de mortalidad fue un 38% por cáncer, en 19% por patología pulmonar no neoplásica, 14% por cardiopatía isquémica o ICC, en 7% de tipo neurológico, 3 % por insuficiencia renal. El 8% de los éxitus fue por causas relacionadas con el aneurisma y el restante 11% por diversas causas. La mortalidad relacionada con el procedimiento es de 6 (2,9%) de los cuales 3 fueron en los 30 días del postoperatorio, y en los otros 3, se produjo a los 6, 72 y 104 meses. En dos por infección de a endoprótesis tras tratamiento de endofugas, y en otro por rotura de aneurisma. La supervivencia acumulada a 5 años fue del 68% y la supervivencia no relacionada con mortalidad relacionada con el aneurismas de 94% a 5 años. Las complicaciones relacionadas con el aneurisma se detectaron en 73 pacientes (35.7%) y en total fueron 82, ya que en 9 se dieron mas de una complicación. Se detectaron 9 casos (4,4%) de defectos del sellado o fijación proximal, de os cuales 4 fueron corregidos intraoperatoriamente en la intervención original. Además 44 endofugas tipo 2 (21%) de las cuales so 13 se asociaron a crecimiento del saco. Hubieron 3 casos de crecimiento de saco sin endofuga aparente, 20 oclusiones de rama iliaca sobre 393 posibles, y 6 casos de defecto de sellado distal con migración proximal de la rama iliaca. La ausencia de complicaciones anatómicas cualquiera relacionas con la endoprótesis fue de 62% a 5 años, y del 78% a 5 años para la ausencia de complicaciones graves. La permeabilidad de ramas iliacas del 94,7% a los 5 años. El análisis multivariante persiguió el mejor modelo de combinación de variables a partir de la regresión de Cox y el criterio de información de Akaike (AIC), para estimar la supervivencia a largo plazo y estimar la probabilidad de complicaciones graves relacionadas con la endoprótesis. Para la mortalidad se definió un modelo con 8 variables : Edad en la intervención (HR 1.05; 95% CI 1.005-1.098), Antecedente de ICC ( HR1.893; 95% CI0.928-3.863), antecedente de EPOC ( HR 2.113; 95% CI 1.268-3.522), Historia previa de cáncer (HR 1.895; 95% CI 1.075-3.34) Antecedentes de medicación con estatinas ( HR 0.416; 95% CI 0.253-0.686), y con menor significación estadística pero que cuya ausencia no modificaba en AIC, son: Diabetes ( HR 1.606; 95% CI 0.924-2.79) Diámetro máximo de Aorta en mm (HR 1.011; 95% CI 0.995-1.027), y diámetro máximo de iliaca en mm (HR 1.018; 95% CI 0.997-1.039) Para estimar la probabilidad de presentar complicaciones graves de forma genérica no se obtuvo un modelo de variables combinadas, con aceptable discriminación. Sin embargo una variable que se analizó y que goza de validación en diversos estudios es el índice del SGVI . Los pacientes que tenían valor de dicho índice dentro del grupo de alto riesgo, mostró una ausencia de complicaciones graves significativamente menor ( Log Rank p=0.030 ) con respecto al grupo de bajo riesgo. En la regresión de Cox el valor fue SGVI alto riesgo ( HR 1.7913; 95% CI 0.8496 – 3.777). Se procedió al análisis multivariante de forma individualizada de cada una de las complicaciones involucradas y se obtuvieron los siguientes modelos de combinación: Para estimar riesgo de complicaciones en cuello proximal ( migración y endofugas tipo 1a ) : Angulo del cuello en grados (HR 1.087; 95% CI 1.036-1.14), Diámetro del cuello en mm ( HR 1.142; 95% CI 0.871-1.498), Fijación infra renal de la endoprótesis ( HR 6.737; 95% CI 1.073-42.288). En relación a endofugas tipo 2 con crecimiento del saco: Índice de ramas aórticas ( definido por los criterios de gradación anatómica se la SVS/ AAVS)=1 ( HR 4,88; 95% CI 1.012-23-54) , Índice de ramas aórticas = 2 ( HR 4,1; 95 CI 0.868-19.363), Índice de ramas aórticas = 3( HR 10.864; 95% CI 2.546-46.358). Para estimar la permeabilidad de ramas iliacas sólo se encontró significación para el sellado en iliaca externa ( HR4.2345; 95% CI 1.538 – 11.66). CONCLUSIONES: La reparación endovascular de aneurismas de ahora abdominal infra renal en nuestro medio y con las indicaciones y forma de proceder descritas: 1. Ofrece bajas tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias inmediatas, equiparables a las principales series de casos tratados de la misma forma. 2.-Ofrece una supervivencia a largo plazo similar a las que presentas las principales series mundiales con baja tasa de mortalidad relacionada con el aneurisma y endoprótesis 3.-Ha sido posible crear un modelo de variables fisiológicas y anatómicas que estime la curva de supervivencia a largo plazo, siendo las variables que componen dicho modelo: Edad, Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva, Diabetes, tratamiento previo con Estatinas, EPOC y enfermedad neoplásica previa Diámetro máximo del aneurisma Diámetro máximo de la Ilíaca 4.-Desde el punto de vista de complicaciones anatómicas, no se ha podido establecer u modelo genérico que discrimine los pacientes con alto riesgo de tener complicaciones anatómicas, aunque el empleo del índice del SGVI, permite una aproximación, con carácter discriminador para la complicaciones anatómicas graves de forma genérica.. 5..-Ha sido posible establecer un modelo que estime la probabilidad en forma de curva de supervivencia de complicaciones anatómicas, de forma especifica para las complicaciones de sellado en el cuello proximal, de endofugas tipo2 con crecimiento del saco y de permeabilidad de las iliacas 6.-Es necesaria una validación externa con seguimiento a largo plazo para generalizar el modelo.