Resumen de Utilidad de la ecografía inicial para predecir la gravedad de la colitis isquémica
La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Surge cuando el colon se ve privado del flujo vascular y en la mayoría de los casos no se identifica ninguna causa específica. Desde el punto de vista anatomopatológico y de evolución se habla de una forma gangrenosa con necrosis transmural, con una alta mortalidad; y de una forma no gangrenosa caracterizada por lesiones limitadas a la mucosa o submucosa, y que se resuelve normalmente con solo tratamiento médico. En la literatura se han descrito ampliamente los hallazgos de la colitis isquémica en las exploraciones radiográficas con enema de bario y tomografía computarizada, sin embargo hay pocas publicaciones sobre los hallazgos ecográficos de esta entidad. La ecografía es una técnica muy usada ante una patología abdominal, por eso los radiólogos deberían conocer los hallazgos ecográficos de la colitis isquémica para evitar retrasos en el diagnóstico, errores de interpretación y fallos en el tratamiento. Por otra parte, muchos autores han intentado definir factores de riesgo que permitan diferenciar las formas gangrenosas de las no gangrenosas. Aunque varios estudios han detectado factores de riesgo clínico-biológicos, hay muy pocos que describan los hallazgos radiológicos constitutivos de factores de riesgo de la colitis isquémica. La hipótesis de este trabajo es que la valoración inicial ecográfica en los pacientes con colitis isquémica estratifica la gravedad en esta entidad al combinarla con los parámetros clínicos. El objetivo principal es evaluar y conocer la utilidad de la ecografía y sus hallazgos principales para predecir el pronóstico de la colitis isquémica y, con ello, inducir un cambio en la actitud terapéutica. El estudio consta de dos fases, en una primera fase se estudian de forma retrospectiva y consecutiva los casos diagnosticados de colitis isquémica en el Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia, durante 11 años. En esta fase se realiza un estudio descriptivo de datos sociodemográficos, clínicos, analíticos y ecográficos, y después se valora la existencia de asociación de estos datos con la evolución del paciente (leve o grave) mediante un análisis univariante y multivariante. Si con el tratamiento conservador el cuadro se resolvía se trataba de una colitis isquémica leve y si el paciente requería cirugía o fallecía, una colitis isquémica grave. En la segunda fase se realiza la validación del modelo que se obtiene de la regresión logística del análisis multivariante usando una población con colitis isquémica independiente, recogida de forma prospectiva durante 2 años en el mismo hospital. Para describir las variables cuantitativas se utilizó media, desviación estándar, intervalo de confianza de la media al 95% y el rango de valores mínimo y máximo; cuando su distribución se apartaba de la normalidad se calculó mediana y rango intercuartil. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencia absoluta y porcentaje. En el análisis univariante, el test estadístico utilizado para analizar las relaciones entre la evolución y las variables cualitativas fue el de la Chi cuadrado. Se calculó la Odds Ratio y el intervalo de confianza al 95%. Y para las variables cuantitativas la t de Student si la variable seguía una distribución normal, o el test de “U de Mann-Whitney” si no era así. Se calculó la diferencia de medias y el intervalo de confianza para la media al 95%. Se consideró diferencia estadísticamente significativa una p < 0,05. El análisis multivariante se realizó a través de una regresión logística binaria por pasos hacia atrás. La variable dependiente era la evolución (leve o grave) y las variables independientes: dolor, diarrea, rectorragia, HTA, leucocitos y como ecográficas: longitud, grosor, localización, alteración de la grasa pericólica y ascitis. En el estudio de validación se obtuvo una tabla de clasificación de los sujetos y el porcentaje de clasificaciones correctas. Resultados: la población a estudio en la primera fase era de 229 pacientes. En el estudio descriptivo se observó que el 58% eran mujeres y la edad media era de 75,5 años (DE=8,8). El diagnóstico de colitis isquémica se realizó con cirugía en 22 casos, con colonoscopia y toma de biopsia en 114, con colonoscopia en 11 y con la evolución clínica en los 81 restantes. El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal (82%), seguido de la rectorragia (69%) y la diarrea (41%). Solo 50 pacientes (23%) presentaron la tríada clásica de dolor, diarrea y rectorragia. La cifra de leucocitos media era de 14850 cel/mm3 (rango = 3300 - 97000). El 63% de los pacientes eran hipertensos, el 18% tenían historia de cardiopatía isquémica, el 25% eran diabéticos y el 8% tenían historia de cirugía de aorta abdominal previa. En cuanto a las variables ecográficas, el segmento más afectado fue el colon izquierdo (82%). El colon derecho se afectó en el 10%, el transverso en el 4% y en el 4% existía afectación de todo el colon (pancolitis). La mediana de la longitud fue de 20 cm (RI: 14-25 cm). El grosor era simétrico en todos los casos, con una mediana de 7 mm (RI: 5,6-8). La estructura de capas estaba conservada en el 74% de los casos. En el 80% de los casos el flujo Doppler color era ausente o débil. La media del IR era de 0,71 (DE: 0,11). Se vio alteración de la grasa pericólica en el 42,4%, líquido libre en 18,1% y solo tres pacientes presentaron neumatosis intestinal. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según la evolución, el grupo de colitis isquémica leve estaba constituido por 184 y el de la grave por 45 pacientes. La mortalidad fue del 11,5%. El análisis de regresión logística multivariante mostró como variables asociadas de forma estadísticamente significativa a la evolución: el dolor (p=0,026;OR:0,184;IC:0,42-0,816), la diarrea (p=0,034;OR:0,245; IC:0,067-0,897) y la rectorragia (p=0,000; OR:0,083; IC:0,022-0,311) como síntomas clínicos y la HTA (p=0,001; OR:0,132; IC:0,040-0,438) como antecedente personal. La presencia de estas variables era predictora de levedad, disminuyendo la probabilidad de evolucionar a colitis isquémica grave. Y como variables ecográficas asociadas a la evolución: la alteración de la grasa pericólica (p=0,008;OR:4,947;IC:1,530-15,997) y la pancolitis (p=0,017;OR:16,442;IC:1,665-162,357). En la validación, el porcentaje de clasificaciones correctas del modelo en la nueva muestra fue del 100%. Nuestro modelo clasificó correctamente a todos los 50 casos (47 con colitis isquémica leve y 3 con colitis isquémica grave). Como conclusiones: 1. La colitis isquémica afecta a personas de edad avanzada, más frecuentemente a mujeres. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal y el antecedente personal más frecuente la hipertensión arterial. 2. Los hallazgos ecográficos que sugieren la presencia de una colitis isquémica son: el engrosamiento simétrico de la pared de colon izquierdo, una longitud de más de 10 cm y un flujo Doppler color ausente o débil. 3. La evaluación clínica y ecográfica puede identificar a pacientes con colitis isquémica que tienen una alta probabilidad de presentar un resultado desfavorable. 4. El dolor, la diarrea, la rectorragia y el antecedente de HTA se asocian con una buena evolución de la colitis isquémica de forma que la presencia de estos síntomas disminuye la probabilidad de evolucionar a cirugía o éxitus. 5. La alteración de la grasa y la pancolitis son los únicos hallazgos ecográficos que se asocian de forma estadísticamente significativa con la evolución, aumentado la probabilidad de que el paciente evolucione a colitis isquémica grave. 6. Nuestro modelo predictivo desarrollado y validado clasifica adecuadamente a los pacientes en colitis isquémica leve o grave.
