Resumen de Cirurgia coronària amb i sense circulació extracorpòria. Morbimortalitat postoperatòria i seguretat a curt i llarg terme
OBJETIUS: Les malalties cardiovasculars representen el 25-40% de totes les morts a Europa i Amèrica del Nord amb una majoria causada per coronariopaties. La cirurgia de revascularització coronària amb circulació extracorpòria (CEC) segueix sent el “gold stàndard” del tractament quirúrugic d’aquesta patologia. Malgrat la millora de les tècniques i l'experiència quirúrgica, part de la morbiditat relacionada amb la cirurgia coronària és causada per la CEC i és per aquest motiu l’augment de procediments de revascularització coronària sense CEC les darreres dècades. L’ objectiu d’aquesta tesi és descriure l’experiència del nostre centre durant 20 anys (1993-2013) en la cirurgia cardiaca de revascularització coronària sense circulació extracorpòria front a la cirurgia cardiaca de revascularització coronària amb circulació extracorpòria comparant els resultats intra i postoperatoris. Objectius primaris: Quantificació i comparació dels resultats perioperatoris (morbiditat, mortalitat i seguretat) de la cirurgia coronària sense circulació extracorpòria (CABG SCEC) comparada amb la cirurgia coronària amb circulació extracorpòria (CABG ONCEC) a curt i llarg terme. Objectius secundaris: Avaluació i comparació entre ambdues tècniques quirúrgiques de les següents variables: Variables intraoperatòries: Número d’empelts coronaris realitzats en cada grup. Territori miocàrdic revascularitzat en cada grup: cara anterior, lateral i postero-inferior. Número d’empelts durant els primers 10 anys de l’estudi (1993 a 2003) realitzats en cada grup. Número d’empelts durant els darrers 10 anys de l’estudi (2004 a 2013) realitzats en cada grup. Temps de circulació extracorpòria (CEC) i de pinçament aòrtic. Variables postoperatòries: Mortalitat hospitalària als 30 dies, Mortalitat a llarg plaç, complicacions cardiovasculars, neurològiques, respiratòries, renals, reintervenció per sagnat, i complicacions infeccioses. També es recull l’estada en UCI i Sala d’hospitalització. Es creen dues variables compostes, la variable composta de morbiditat i la variable composta de morbiditat i de mortalitat hospitalària. S’identifiquen els factors predictors preoperatoris de morbi-mortalitat. Es quantifica la despesa de material per procés utilitzat en quiròfan, i la despesa per estada en UCI i hospitalària. MATERIAL I MÉTODES: Estudi retrospectiu i observacional de cohorts. Les dades han estat recollides de forma prospectiva en pacients intervinguts de forma consecutiva de cirurgia coronària aillada en el Consorci Hospital General de València entre gener de 2003 y juny de 2013. Les dades s’han extret de la base de dades del Servei de Cirurgia Cardiaca del centre (PalexData®, Barcelona). La mostra resultant conté la informació clínica detallada de 3097 pacients, dels quals 1327 van ser sotmesos a CABG SCEC i 1770 a CABG ONCEC. Per tal de disminuir l’efecte biaix sobre la sel.lecció de pacients i l’efecte dels factors de confusió, es va utilitzar un emparellament 1:1 mitjançant un emparellament estadístic per técniques de regressió logística i anivellament del grau de propensió (propensity score matching) amb les principals variables de risc preoperatoris i comorbiditats durant els anys 1993 i 2013, que es va traduir en 1.004 pacients sotmesos a CABG SCEC aparellats amb el mateix nombre de pacients sotmesos a CABG ONCEC. Els pacients sotmesos a CABG SCEC sense pinçament aòrtic, els que reberen altres procediments i/o reoperacions van ser exclosos de l’estudi. La selecció quirúrgica (amb o sense CEC) va ser a criteri del cirurgià. Estudi estadístic Les dades continues s’expressen com a mitjana ± desviació estàndard, i les dades categòriques com a percentatges. S’ha usat la prova de Kolmogorov-Smirnov per comprovar la normalitat de les dades en els 2 grups abans de la seva posterior anàlisi. Les diferències entre CABG SCEC i CABG ONCEC es comparen amb una prova estadística de Txi quadrat, T o Wilcoxon rang. Es realitza un emparellament 1:1 mitjançant un emparellament estadístic per técniques de regressió logística i anivellament del grau de propensió (propensity score matching) amb les principals variables de risc preoperatori i les comorbiditats. Es du a terme una anàlisi de regressió logística univariant i multivariant per avaluar els predictors independents de la variable combinada de morbiditat (complicacions cardiovasculars, neurològica, pulmonar i/o renal) i de la variable combinada morbimortalitat (mortalitat als 30 dies i morbiditat). S’utilitza una significació de 0,2 per entrar en l'anàlisi de regressió logística multivariant. Els resultats es presenten com a percentatges i odds ratio amb intervals de confiança del 95%. La supervivència global es calcula utilitzant el mètode de Kaplan-Meier i s’expressa com a percentatge. Un valor de p 0,05 es considera estadísticament significatiu. Les anàlisis estadístiques es realitzen amb el programa estadístic SPSS (versió 18; IBM, corporació, Armonk, NY). RESULTATS: Es van identificar 1.004 pacients en cada grup. Les complicacions cardiovasculars, renals neurològiques, respiratòries van ser més freqüents en el grup CABG ONCEC que en el SCEC, amb significació estadística en les complicacions cardiovasculars i les respiratòries. No hi va haver diferències significatives en la mortalitat entre CABG ONCEC/SCEC, 2,8% vs 3,8%, respectivament (p = 0,21). L’estada en la Unitat de cures intensives (UCI) i la durada de l'estada hospitalària van ser majors en el grup ONCEC, 4,1 ± 2,6 vs 3,4 ± 2,3 (p <0,001) que en el SCEC 9,7 ± 5,8 vs 7,8 ± 4,1 (p <0,001), així com la despesa econòmica. La mitjana dels empelts realitzats va ser major en el grup ONCEC que en el SCEC, 3,50 ± 0,96 vs 2,87 ± 0,99 (p <0,001) respectivament. A llarg terme, la mortalitat va ser de 12,3% front 12,9% en el CABG SCEC vs el grup CABG ONCEC (p= 0,42). Tant en l’anàlisi uni com multivariant, la insuficiència renal preoperatòria, la malaltia pulmonar obstructiva crònica i l’ús de la CEC van ser predictors independents de la morbiditat i de la variable composta de mortalitat i morbiditat. CONCLUSIONS: Les dues tècniques de revascularització coronària són opcions segures. No obstant això, CABG SCEC s'associa amb menor morbimortalitat postoperatòria, estada en UCI i hospitalària més curta i menor despesa econòmica. A llarg terme la mortalitat no és inferior en el grup CABG SCEC.
