Resumen de Eficacia y seguridad de la Intubación Fibroscópica
Cuando está indicada la intubación endotraqueal, la intubación fibroscópica es la técnica de elección para asegurar la vía aérea en presencia de una vía aérea difícil conocida o sospechada. La utilización de los fibroscopios sigue siendo escasa debido a que se suele realizar en pacientes despiertos, a que se tarda más tiempo en su realización, y a que su aprendizaje está poco reglado, lo cual dificulta el aprendizaje. Para poder realizar el aprendizaje se necesita sedación profunda de los pacientes con una técnica que sea segura y reproducible. Se parte de la hipótesis de que la intubación fibroscópica nasal es más eficiente que la intubación fibroscópica oral. Objetivos. Comparar la eficacia, eficiencia, seguridad y confort postoperatorio de la técnica clásica de intubación oral con laringoscopia directa frente a las técnicas de intubación fibroscópicas oral y nasal en pacientes sin dificultad prevista a la intubación y realizadas por anestesiólogos expertos. Metodología. Tras la aprobación del Comité Ético y de obtener el consentimento informado por escrito, se incluyeron 150 pacientes adultos ASA I-II sin dificultad prevista a la intubación. Se excluyeron los pacientes alérgicos a los anestésicos locales, suceptibles a hipertermia maligna, dificultad a la intubación no prevista, intolerancia a la mascarilla facial o antecedentes de patología cardiovascular o psiquiátrica. Se realizó una asignación aleatoria de los pacientes a tres grupos FO (fibroscopia oral), FN (fibroscopia nasal) y LD (laringoscopia directa). Todos los anestesiólogos eran expertos en cada una de las técnicas de intubación. Los tubos endotraqueales utilizados fueron de 7 mm en mujeres y 7,5 mm en varones. Se midió el tiempo en el que se completó todo el proceso (tiempo de inducción anestésica), el tiempo de intubación (desde el inicio de la fibroscopia o laringoscopia hasta observar una curva de capnografía), el tiempo de visualización (desde el inicio de la fibroscopia o la laringoscopia hasta la visualización de las cuerdas vocales o la carina) y el tiempo de colocación del tubo endotraqueal (desde el final del tiempo de visualización hasta la aparición de una curva de capnografía). Resultados y desarrollo argumental. De los 150 pacientes reclutados, se excluyó uno en el grupo LD por dificultad no prevista a la intubación, cuatro en el grupo de FN por intolerancia a la mascarilla facial (2), tos incoercible (1) y cambio en la técnica quirúrgica (1) y tres en el grupo FO, uno por un fallo en la fuente de alimentación y otro por un fallo en la recogida de datos. Los pacientes fueron similares en la clasificación de el asa, Mallampati, sexo, peso, talla, IMC, edad, tipo y duración de los actos quirúrgicos. El tiempo de inducción anestésica fue significativamente menor para el grupo LD (327,2s ± 105,9s) que para el grupo FN (606,9s ±165,6s) o para el grupo FO (780,9s ±185,9s), p<0,001. El tiempo de intubación fue menor para el grupo de LD (24,1 ±7,9s) que el grupo FN (146,6 ±70,9s) o el grupo FO (210,4 ±99,7s), p<0,001. El tiempo de colocación del tubo endotraqueal fue menor en el grupo LD (15,9 ±4,7s) que en el grupo FN (43,8 ±15,7) y en el grupo FO (55,9 ±26,1), p<0,001. El tiempo de intubación fue menor en el grupo LD (42,4 ±13,7s) que en el grupo FN (203,1 ±109,2) o en el grupo FO (261,2 ±114,8), p<0,001. El número de intentos de intubación fue similar en los tres grupos, la mayoría de los pacientes se intubó al primer intento. La dificultad al paso del tubo endotraqueal fue similar en los dos grupos de fibroscopia. Se registró un incremento estadísticamente siginificativo de la presión arterial tras la intubaicón con LD que no se observó con fibroscopia, pero sin relevancia clínica, al igual que un incremento no relevante de la frecuencia cardíaca. No hubo desaturaciones en ninguno de los grupos. La incidencia de apnea fue escasa y de fácil tratamiento. La incidencia de sangrado, tos, dolor de garganta, disfagia y disfonía fue poco relevante y similar en los grupos, tanto a la hora como a las 24 horas de la observación. Limitaciones. Se han utilizado tubos preformados para intubación nasal con laringoscopia directa para la realización de la fibroscopia oral y nasal. Estos tubos podrían dificultar la fibroscopia debido a su curvatura y mayor longitud. No se han evaluado otros tipos de tubo endotraqueal, por lo que los resultados podrían no ser extrapolables a su utilización. No se ha estudiado al relación entre las complicaciones de la fibroscopia , ni con el tiempo de intubación, el número de intentos de intubación, la dificultad del paso del tubo endotraqueal o la incidencia de tos o sangrado debido a que por su gran variabilidad se necesitan muchos más pacientes con el fin de poder obtener conclusiones válidas. Validez externa. Se ha encontrado una gran variabilidad en las definiciones de intubación endotraqueal, y en otros casos la propia definición no queda clara, por lo que es difícil comparar los resultados del presente studio con otros. También se ha realizado el estudio en pacientes ASA I y II sin dificultad a la intubación, por lo que los resultados podrían no ser extrapolables a otro tipo de pacientes. Aplicabilidad a la práctica clínica. Cuando se realizan las técnicas por personal con poca experiencia, la incidencia de complicaciones es muy elevada y la realización de las técnicas fibroscópicas con el paciente despierto, posiblemente inaceptable. La experiencia y competencia del personal que realiza las intubaciones es crítica para su éxito. Reservar un fibroscopio como método de rescate de la vía aérea en lugar de usarlo de forma rutinaria, es posible que esté asociado a una incidencia de fracasos nada despreciable. Conclusiones. Cuando se realizan por anestesiólogos experimentados y en pacientes sin dificultad prevista a la intubación, la fibroscopia nasal y la oral presentan una eficacia, seguridad y confort postoperatorio similares. La fibroscopia nasal es más eficiente que la fibroscopia oral.
