Resumen de Manejo de schwannoma vestibular con radiaciones: experiencia del IVO
A partir de la década de los 70, nace la radiocirugía (RC) como tratamiento alternativo a la cirugía convencional en el tratamiento de los schwannomas vestibulares(SV). Poco a poco dicha técnica, ha ido desbancando a la microcirugía alcanzando cifras del 58 % de tratamientos de RC frente a la cirugía convencional. En el presente estudio analizamos el resultado de 167 tumores tratados con radiaciones (bien con dosis única (RC) o con dosis fraccionada, RT Estereotáctica Fraccionada (RTEF), determinando el control local y las complicaciones como tratamiento del SV. Analizamos los resultados en función de la tecnología utilizada para tratarlos, bien colimadores cilíndricos o bien micromutiláminas. Los objetivos primarios son evaluar el control local y la aparición de complicaciones agudas y crónicas, valorando la audición y su evolución tras el tratamiento con radiaciones. Los objetivos secundarios son realizar un análisis de los factores pronóstico de control local y complicaciones, comparar los resultados con otras series de radiocirugía, así como realizar un modelo matemático para obtener el volumen tumoral a partir de las dimensiones del tumor obtenidas en la RM. De febrero de 1997 a mayo de 2012 hemos tratado 194 pacientes diagnosticados de SV, de ellos 144 (74 %) fueron tratados directamente con radiaciones y en 50 (26 %) se decidió realizar seguimiento. De ellos el 58 % sigue en revisiones al no objetivar crecimiento tumoral y 21 (42 %) han sido tratados con radiaciones. Haciendo un total de 167 tumores en 165 pacientes tratados. Establecemos dos etapas de tratamiento en función de la tecnología utilizada la primera desde el inicio hasta abril de 2005 y la segunda desde mayo de 2005 hasta mayo de 2012. Las características de las mismas están reflejadas en la siguiente tabla: 1ª Etapa 2ª Etapa Marco de Estereotaxia Barcia-Salorio /Leksell Brainlab Acelerador Saturno 42 GE/Varian OncorSiemens Planificador 3 Dline Brainscan5.3/IPLAN Brainlab Fusión TC/RM cerebral Desde 2001 Automática Técnica de irradiación Arcoterapia dinámica Arcoterapia dinámica conformada Colimación del haz Colimadores cónicos Microcolimador multiláminas Brainlab Nº tumores tratados 103 64 Las limitaciones son las de todo estudio prospectivo, es decir falta de algún dato sobre todo en los primeros años, aunque a partir de 2002 existe una hoja de datos prospectiva que incluye los datos utilizados para la realización de la tesis. Existe una diferencia en el seguimiento de los pacientes de la primera etapa 9,3 años frente a la segunda, 2,4 años, estadísticamente significativo . El número de pacientes de cada etapa es diferente 103 frente a 64, lo que obliga a la utilización de análisis de supervivencia para poder realizar comparaciones entre las diferentes etapas. La media de edad es de 58 años, siendo de 60 años en la 1ª etapa frente a 55,7 años en la 2ª. La media del volumen es de 2,76 cc, siendo de 3,14 cc en la 1ª etapa y de 2,12 cc en la 2ª sin alcanzar una significación estadística. Sólo el 19 % de la serie mantiene la audición útil al diagnóstico. La audición era peor en la primera etapa frente a la segunda con diferenciación estadística. La sintomatología ha sido similar en ambas etapas destacando la hipoacusia, las alteraciones del equilibrio y los acúfenos. El nº de tumores relacionados con la neurofibromatosis (NF2) ha sido de 6, que representa el 3,6 % del total de la serie. El 86 % ha recibido tratamiento con radiaciones de manera exclusiva, el 14 % con combinaciones de cirugía y radiaciones. La media de dosis ha sido en las dos etapas de 12,4 Gy. El control local clínico (entendido como ausencia de necesidad de realizar otros tratamientos) ha sido del 97 % a 5 años en la serie global siendo del 96 % en la 1ª etapa y del 100 % en la 2ª etapa, a 10 años es del 95 % en la 1ª etapa. La recaída local es del 3 % (5 pacientes). El control local en tumores grandes (> de 30 mm, e con un volumen ? 8,5 cc en los 22 pacientes (13 % del global) es del 91 %, siendo del 86, 5 % con un seguimiento de 9,3 años, en la 1ª etapa frente al 100 % en la segunda con un seguimiento de 2,4 años. Los 6 tumores relacionados con la NF2, están controlados. Hemos recogido 15 complicaciones agudas y 30 crónicas. Entre las crónicas existen 9 complicaciones del n. facial, 2 permanentes (en la 1ª etapa) y 7 transitorias (4 en la 1ª etapa y 3 en la 2ª), 11 complicaciones del n. trigémino, 4 permanentes (3 en la 1ª etapa y 1 en la 2ª etapa) y 7 transitorias (6 vs 1). Hay 10 hidrocefalias +/- quiste aracnoideo ( 9 en la 1ª etapa y 1 en la 2ª etapa). La probabilidad de estar libre de cualquier tipo de complicaciones agudas y crónicas es del 89 % en el global de la serie ( 90 % en la 1ª etapa vs 85 % en la 2ª etapa a 5 años a 10 y 15 años es del 85 % en la 1ª etapa. La probabilidad de estar libre de exitus por tumor es de 98 % para el total de la serie, siendo del 97 % en la 1ª etapa vs 100 % en la 2ª etapa). El 68,7 % de los pacientes que mantienen la audición el día de la RC, la siguen conservando. No hemos recogido ninguna malignización tumoral ni ningún tumor radioinducido en toda la serie. En cuanto al modelo matemático para la determinación del volumen tumoral a partir de las dimensiones obtenidas en la RM (medidas latero-lateral, AP-PA y cráneo-caudal), hemos elegido una fórmula mixta contemplando la parte intracanalicular como un cilindro de 10 x 6 x 6 mm, la parte extracanalicular como una esfera de con unas dimensiones de APPA y CC similares a las obtenidas en la RM y una dimensión LL igual a LL menos 10 mm. Realizando las curvas de Bland Altman y el test de Pitman esta fórmula obtiene unas medidas muy próximas a las reales, obtenidas el día de la RC por el planificador. Hemos recogido 13 neoplasias en los 165 pacientes tratados, que dobla la media de tumores malignos esperados en dicha muestra. Este dato no ha sido publicado en los trabajos publicados sobre tratamientos de SV. Los datos obtenidos en este trabajo son similares a los obtenidos en las diferentes series publicadas de SV tratados con radiaciones, bien con RC o con RTEF.
