Resumen de Determinación molecular de herpesvirus en biopsias de piel de pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos. Posible relación en el desarrollo de la enfermedad injerto contra huésped cutánea
I. INTRODUCCIÓN La enfermedad injerto contra huésped cutánea (EICH) es una de las complicaciones más frecuentes tras la realización de un trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos (TPH). Diversos autores relacionan la reactivación de herpesvirus con la precipitación o exacerbación de la EICH aguda (EICHa) cutánea. La EICH y las infecciones virales son las dos causas más frecuentes de morbi-mortalidad en pacientes sometidos a TPH. Las manifestaciones clínicas tanto de la EICH como del exantema viral son frecuentemente indistinguible. Incluso con estudio histopatológico de la erupción cutánea en un paciente sometido a TPH, es difícil de diferenciar si es una EICH, reacción cutánea adversa a medicamentos, consecuencias de los tratamientos de quimio y radioterapia o debido a complicación infecciosa. El diagnóstico correcto de estas entidades, permitirá ajustar el tratamiento etiológico, disminuyendo la morbimortalidad. Por ello, nos propusimos realizar la detección de ADN viral en muestras de piel de pacientes trasplantados y el estudio retrospectivo de los factores de riesgo que pueden condicionar el inicio y agravamiento de la EICH, así como la relación con la infección viral. II. HIPÓTESIS DE TRABAJO La presencia de ADN viral en las biopsias de piel de los pacientes que presentan EICHa cutánea, frente a la inexistencia del mismo en los que no presentan la enfermedad, permitiría correlacionar la infección viral con la EICHa cutánea. La identificación precoz de los herpesvirus humanos y como elemento de causalidad proporcionaría una herramienta útil en el diagnóstico tanto de la infección viral como de la EICH y precipitaría cambios en la conducta a seguir en cuanto al tratamiento, tanto profiláctico como activo de los pacientes. III. OBJETIVOS 1.- Valorar la presencia de ADN de herpesvirus en la muestra analizada de biopsias de piel de pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH). 2.- Valorar si la existencia de ADN viral herpético en las biopsias de piel en pacientes receptores de TPH se relaciona con el desarrollado EICH aguda cutánea. 3.- Valorar si existe diferencia entre los tipos de ADN viral hallados en los pacientes que desarrollan EICHa cutánea antes del día +100 y los que no la desarrollan. 4.- Determinar la relación entre las variables clínicas de nuestro estudio y el desarrollo de EICHa cutánea en pacientes receptores de TPH. 5.- Evaluar si el tipo de trasplante y las condiciones en que se realiza influyen en el desarrollo de la EICHa cutánea y en la frecuencia con la que hallamos ADN viral en las biopsias de piel de estos pacientes. 6.- Evaluar la relación entre el estado serológico pretraspante, tanto del donante como del receptor de PH, con el tipo de ADN viral hallado en las biopsias cutáneas de los pacientes sometidos al TPH. 7.- Relacionar la tasa de reactivación de CMV en sangre, bien por antigenemia o por PCR, con la aparición de ADN de este virus en las biopsias cutáneas. 8.- Valorar la relación entre el grado clínico, histológico y global de la EICHa con la presencia o no de ADN de herpesvirus en las biopsias cutáneas de nuestra muestra. 9.- Validar a la biopsia cutánea en el día +100 postrasplante como una herramienta de detección precoz de EICHa cutánea en pacientes sin expresión clínica de la enfermedad en la piel. 10.- Objetivar si la presencia de EICHa cutánea antes del día +100 condiciona la aparición de EICHc cutánea al año postrasplante. Valorar la repercusión del grado global y cutáneo de la EICHa, en cuanto a la EICHc cutánea, mortalidad, infección al, al año postrasplante 11.- Evaluar la utilidad clínica y predictiva del hallazgo de ADN viral en las biopsias cutáneas de pacientes sometidos a TPH para valorar el establecimiento de un protocolo de determinación de ADN viral herpético mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa en biopsias en la rutina diagnóstica. IV. MATERIAL Y MÉTODOS Selección de biopsias: La inclusión de los pacientes en el estudio se realizó de forma consecutiva según la fecha de realización de la biopsia y el cumplimiento de los criterios de inclusión, tanto para muestras control como para muestras caso Se define como control a aquellos pacientes con biopsias de piel sana realizadas en el día +100 que no hayan tenido previamente ni manifestaciones cutáneas ni biopsia realizada con diagnóstico de EICH aguda cutánea. Se considera pacientes control a aquellos con EICH aguda no cutánea que haya aparecido antes del día +100, con biopsia cutánea de screening en el día +100 negativa para EICH aguda cutánea. Se define como caso a aquellos pacientes sin manifestaciones cutáneas, cuya biopsia de screening en el día +100 sea compatible con EICH aguda y a los pacientes con manifestaciones cutáneas previas al día +100 con biopsia cutánea compatible con EICH aguda realizada en el momento de las manifestaciones clínicas. Estudio molecular: El estudio de las biopsias de piel se realizó mediante el kit CLART® ENTHERPEX, para la detección y tipado de herpes y enterovirus humanos mediante identificación genómica para diagnóstico in vitro, marca registrada de GENOMICA. Este kit está basado en la amplificación de fragmentos específicos del genoma vírico mediante PCR múltiple y su posterior hibridación con sondas de captura en arrays, específicas para cada microorganismo. El kit de estudio incluía todos los tipos de la familia herpesvirus que infectan exclusivamente al hombre y enterovirus: - HVH-1 (herpesvirus tipo 1) - HVH-2 (herpesvirus tipo 2) - VZV (virus varicela-zóster ó herpesvirus tipo 3) - EBV (virus de Epstein Barr ó herpesvirus tipo 4) - CMV (citomegalovirus ó herpesvirus tipo 5) - HVH-6 (Herpesvirus tipo 6) - HVH-7 (Herpesvirus tipo 7) - HVH-8 (Herpesvirus tipo 8) Enterovirus (poliovirus, coxsackievirus, echovirus) Las biopsias de piel estaban conservadas en bloque de parafina, ya que previamente se había realizado estudio histopatológico habitual de las mismas. De los bloque de parafina, se obtuvieron muestras de piel, que fueron sometidas al procesamiento descrito según el fabricante del kit CLART® ENTHERPEX Variables estudiadas: Las variables incluidas en nuestro estudio son las siguientes: - Variables de filiación: número de historia clínica general del hospital y número de historia del Servicio de Hematología. - Variables clínicas: edad, género, enfermedad de base, año de diagnóstico de la enfermedad de base, año de realización del trasplante, pacientes con EICHa cutánea (casos) y pacientes sin EICHa cutánea (controles), enfermedad de base, estadio de la enfermedad de base en el momento del trasplante - Variables del trasplante: tipo de trasplante realizado, acondicionamiento recibido previamente al trasplante, si los pacientes recibieron radioterapia corporal o no como parte del acondicionamiento, fuente de progenitores hematopoyéticos, HLA idéntico o mismatch, género del donante, disparidad entre el género del donante y del receptor, tratamiento profiláctico frente a las reactivaciones virales, tratamiento profiláctico frente a la enfermedad de injerto contra huésped, grado de toxicidad global en el momento del alta postrasplante. - Variables del estado serológico del donante y del receptor: del protocolo de estudio pretrasplante de cada paciente incluimos en nuestro estudio las siguientes serologías: IgG e IgM frente a herpesvirus simple tipo 1, virus varicela-zóster, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Para el virus de Epstein-Barr también se recogió el estado del ántígeno nuclear (EBNA). En el periodo postrasplante se monitorizó la reactivación de CMV en el receptor del TPH y en caso de positivización, el tipo de tratamiento instaurado. - Variables histológicas: número de biopsia, grado de EICHa histológico, resultado de herpesvirus obtenido de la reacción en cadena de la polimerasa. - Variables de la enfermedad de injerto contra huésped aguda: día postrasplante de la aparición de la manifestación de la enfermedad, tipo de manifestación según el órgano diana (fiebre, exantema, síntomas abdominales, síntomas neurológicos), EICHa confirmada según el órgano diana (EICHa cutánea, EICHa digestiva, EICHa hepática, EICHa mucosa), grado clínico de la EICHa cutánea, grado histológico de la EICHa cutánea, grado de afectación global por la EICHa. - Variables de reevaluación del paciente en el día +365 postrasplante: supervivencia, causa del éxitus y si el éxitus había sido infeccioso (bacteriano, fúngico o vírico), presencia de EICH cutánea y si era de nueva aparición o progresión de la EICHa cutánea registrada previamente, manifestación de infección viral. V. RESULTADOS No hallamos diferencias estadísticamente significativas en la comparación intergrupal para ninguna de las variables estudiadas. VI. DISCUSIÓN 1.- Herpesvirus y EICH Desde los años 80 se han publicado en la literatura científica múltiples artículos que relacionan la infección o reactivación viral con el desarrollo de la EICH. La mayoría de estas publicaciones están basadas en determinaciones serológicas de la actividad viral. Hay escasas publicaciones en la literatura en las que se estudia la actividad viral en el órgano diana afectado por EICH, a pesar de ser una línea de investigación sugerida. Nuestra investigación estudia esta hipótesis, en la que determinamos presencia de ADN viral en la piel, como principal órgano diana de la EICHa. Dado el resultado de nuestra investigación frente a lo publicado, los herpesvirus podrían actuar como desencadenantes de la EICH sin presencia del ADN viral en el órgano diana, sino precipitando la enfermedad por otras vías. 2.- Estudios similares Se han llevado a cabo estudios similares al nuestro para HVH-6 en tejido gastrointestinal con resultados superponibles a los nuestros, con los que no es posible reafirmar la hipótesis que relaciona a la actividad de herpesvirus con la EICHa. 3.- Importancia de la biopsia cutánea La biopsia cutánea en piel aparentemente sana, es diagnóstica de EICHa cutáneo hasta en el 13% de las biopsias. Sin embargo, el grado histológico cutáneo no está considerado en la gradación global de la enfermedad. No existe consenso en la literatura respecto al momento idóneo para realizar la biopsia cutánea con mayor rentabilidad diagnóstica. VII. CONCLUSIONES 1.- En nuestra serie, el 14% de las biopsias, de los pacientes sometidos a TPH incluidos en la muestra, presentaron ADN de herpesvirus. 2.- En nuestra serie, hallamos ADN viral herpético en el 17,78% de las biopsias que presentaron EICHa cutánea (casos) frente al 10,9% de las biopsias que no presentaron EICHa cutánea (controles) y en las que hallamos ADN viral. Esta diferencia no es estadísticamente significativa. 3.- Encontramos ADN de HVH-6 y HVH-8 solamente en las biopsias de piel que presentaron signos histopatológicos de EICHa cutánea (casos). Por el contrario, la detección de HVH-1 solamente se halló en aquellas biopsias de piel que no presentaron estos signos (controles). La detección de ADN de VEB y de CMV fue registrada en ambos grupos. Estas diferencias intergrupales no mostraron significación estadística. 4.- En nuestra muestra no encontramos características clínicas que se relacionasen de manera estadísticamente significativa en el desarrollo de EICHa cutánea. 5.- No hemos hallado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes que presentan EICHa cutánea y los que no la presentanen relación a las variables del trasplante y las condiciones en que se realizó. 6.- En nuestra serie, no hallamos diferencias estadísticamente significativas entre el estado serológico frente a los herpesvirus monitorizados (VHS, VVZ, VEB, CMV) pretrasplante entre el donante y el receptor del mismo. 7.- En el 32,65% de nuestros pacientes se produjo reactivación de CMV en los primeros 100 días postrasplante, hallándose ADN de este herpesvirus en el 6% del total de la muestra. No hallamos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentaron EICHa cutánea y los que no la presentaron ni en cuanto a la incidencia de la reactivación de CMV ni en cuanto a la presencia de ADN de CMV en las biopsias cutáneas. 8.- La presencia de ADN viral herpético en las biopsias cutáneas no está correlacionada con el grado de gravedad clínico cutáneo, histológico ni global de EICHa. 9.- En nuestra muestra, el 13,3 % de los pacientes con EICHa cutánea, no habrían sido diagnosticados precozmente si no hubiéramos realizado la biopsia cutánea de evaluación en el día +100 postrasplante, puesto que no manifestaban síntomas clínicos cutáneos de la enfermedad en el momento de la realización de la biopsia. 10.- En nuestra serie, ni la presencia de EICHa cutánea -clínica y/o histológica- ni el hallazgo de ADN viral en las biopsias cutáneas predisponen a padecer EICHc cutánea. La presencia de ADN de herpesvirus en las biopsias cutáneas no indica menor tasa de supervivencia al año postrasplante. Sólo un paciente con presencia de ADN viral (CMV) en la biopsia es éxitus al año postrasplante, el resto sobreviven. 11.- En base a los resultados obtenidos en nuestro estudio no es posible validar la realización sistemática de PCR para la determinación de ADN viral en las biopsas cutáneas de los pacientes sometidos a TPH, ya que no ha demostrado utilidad diagnóstica y carece de valor predictivo en cuanto a la evolución de la enfermedad de injerto contra huésped cutánea y global en estos pacientes. Este trabajo, como prueba de concepto, aporta argumentos que permiten no seguir avanzando en esta línea de investigación en la relación entre EICHa cutánea y la presencia de ADN de herpesvirus en las biopsias de piel de pacientes sometidos a TPH, puesto que no ha demostrado utilidad.
