Monitoratge de la glicèmia en el pacient crític: Protocols d'insulinoterapia intensiva i ús del catèter arterial per a l'extracció de mostres de sang

• Autores: Marta Raurell Torredà
• Directores de la Tesis: Josep M. Nicolas Arfelis (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2013
• Idioma: catalán
• Tribunal Calificador de la Tesis: Lluis Blanch Torra (presid.), Francisco Javier Ruiz Moreno (secret.), Alicia Baltasar Bagué (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Endocrinología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TDX  Dipòsit Digital de la UB 
• Resumen

  • Antecedentes del tema Tras la publicación en 2001 del estudio de Van den Berghe, se fueron aplicando en las diferentes Unidades de Cuidados Intensivos los protocolos de Intensive Insulin Therapy (IIT, insulinoterapia intensiva) en base a la disminución de la morbimortalidad en pacientes tratados con IIT respecto al tratamiento con Conventional Insulin Therapy (CIT, insulinoterapia subcutánea convencional con sliding-scales). Los protocolos de IIT sin embargo, comportaron un incremento de la incidencia de hipoglucemia grave, que se relacionó con la mortalidad, al igual que la variabilidad de la glucemia. Dado que los protocolos IIT requieren una monitorización estricta de la glucemia, hay que considerar la extracción de muestras de sangre a través del catéter arterial, para evitar las punciones capilares de repetición, siempre con retorno del volumen de rechazo para disminuir el riesgo de anemia iatrogénica. Objetivos Analizar la hipoglucemia, hiperglucemia y variabilidad de la glucemia en pacientes tratados con dos protocolos diferentes de IIT vs CIT, en función del tipo de muestra utilizada para el análisis de la glucemia. Evaluar las complicaciones asociadas al catéter arterial cuando se utiliza para la extracción horaria de muestras de sangre, comparando dos tipos de circuitos arteriales diferentes. Analizar la fiabilidad de los valores de glucemia obtenidos de sangre arterial y glucómetros portátiles (POC). Metodología Artículo 1: estudio descriptivo de la prevalencia de hipoglucemia grave (<50 mg / dL) y moderada (entre 50-80 mg / dL) asociada al tipo de insulinoterapia, y según tipo de muestra utilizada para el análisis, siempre con POC. Artículo 2: estudio prospectivo de cohortes con dos períodos de estudio: período 1, protocolo IIT con rango de control glicémico estricto (110-140 mg / dL) vs período 2, IIT con rango más laxo (140-180 mg / dL) comparando la incidencia de hipoglucemia, hiperglucemia (> 216 mg / dL) y variabilidad de la glucemia entre protocolos IIT y CIT. Artículo 3: ensayo clínico abierto a 90 pacientes portadores de catéter arterial radial randomizados a circuito arterial jeringa vs conector clave (needleless). Las glucemias obtenidas de sangre arterial y punción capilar con POC se compararon con las obtenidas de sangre venosa y análisis en el laboratorio del hospital. Resultados En el artículo 1, se analizaron 6.636 glucemias de 144 pacientes críticos siendo la prevalencia de hipoglucemia moderada mayor en pacientes tratados con IIT vs CIT (3,2% vs 2,3%; P = 0,045). Se detectaron más hipoglucemias en sangre arterial que por punción capilar (4,5% vs 2,8%, P = 0,014). No se encontraron diferencias en el número de hipoglucemias entre IIT vs CIT al comparar sólo glucemias obtenidas por punción capilar (2,3% vs 2,8%, P = 0,213). En el artículo 2: se estudiaron 221 pacientes, con 12.825 valores de glucemia. La hipoglucemia se relacionó con ingesta nutricional discontinua, rango de control glucémico de 110-140 mg / dL e IMC bajo (P = 0,002). La hiperglucemia se relacionó exclusivamente con el antecedente de diabetes mellitus (OR 2,6 [IC95% 1,6-4,5]). La variabilidad de la glucemia se relacionó con una ingesta nutricional discontinua, IMC bajo, insulinización con CIT, ser diabético, edad avanzada y APACHE II elevado (P <0,001). El protocolo IIT con rango más laxo mostró una mayor variabilidad (beta = 0,058 [IC 95% 0,009-0,125]). En el artículo 3, ninguno de los 90 pacientes randomizados presentó bacteriemia por catéter arterial (546 días catéter, 23,4 ± 1,5 manipulaciones / día). En el grupo control hubo dos episodios de bacteriemia por 5.230 días catéter (2,5 ± 1,1 manipulaciones / día, 0,38 episodios x 1000 catéteres / día). La incidencia de colonización del catéter fue más alta en la rama conector-clave (needleless) que en jeringa, pero no significativa (22,2% vs 12,2%, RR 0,55 [95% CI 0,16-1,71]), con 1.778 ± 114 y 1918 ± 82 manipulaciones de catéter respectivamente. Las complicaciones del catéter no fueron significativas en ninguna de las ramas. La glucemia obtenida de sangre arterial y POC fue igual de fiable que la obtenida por sangre venosa y análisis en el laboratorio salvo cuando el hematocrito era <25%. La glucemia obtenida por sangre capilar era sobreestimada respecto a la del laboratorio (159 mg / dL [133-191] vs 148 mg / dL [126-180], P <0,001). Conclusiones Los protocolos de IIT son efectivos para disminuir la variabilidad de la glucemia y controlar la hiperglucemia en comparación a la CIT. Un rango óptimo de 110-140 mg / dL es seguro sin aumentar la incidencia de hipoglucemia grave (<50 mg / dL). El número de hipoglucemias moderadas (entre 50-80 mg / dL) es mayor respecto al tratamiento con CIT, pero sólo se detectan cuando se utilizan muestras de sangre arterial para el análisis de la glucemia. Si sólo hubieran analizado muestras por punción capilar la incidencia habría sido menor y similar en ambos tipos de tratamientos. Por este motivo, habría que utilizar el catéter arterial para la extracción horaria de las muestras de sangre arterial, ya que la alta frecuencia en la manipulación del catéter y la reintroducción del volumen de rechazo para evitar la anemia iatrogénica, no incrementa las complicaciones asociadas al catéter, como la bacteriemia, la obstrucción y la trombosis. A pesar de utilizar sangre arterial, en pacientes anémicos, el análisis de la glucemia mediante glucómetros de un único canal no es fiable.