Resumen de La comunicación intercultural en el ámbito de la salud reproductiva: propuestas de mejora desde la interpretación en los servicios públicos y la mediación lingüística y cultural. Estudio de caso de un hospital aragonés

Almudena Nevado Llopis

• español

  Introducción En las últimas décadas, la sociedad española ha experimentado una gran transformación, en parte debido a los flujos migratorios recibidos, compuestos por personas procedentes de muy diversos países y culturas. Estos nuevos ciudadanos se encuentran con numerosas dificultades a la hora de acceder y usar los servicios públicos, en general, y los servicios sanitarios, en particular, los cuales, fundamentalmente basados en el sistema biomédico y concebidos para unos usuarios relativamente homogéneos, no han sabido adaptarse a las particularidades y necesidades de la población. Los pacientes de origen extranjero presentan una serie de determinantes, entre los cuales, podemos destacar el propio proyecto migratorio, la no inclusión de la salud entre sus principales prioridades (a menos que afecte a su capacidad laboral), los roles y desigualdades de género (tanto en la sociedad de origen como en la de acogida), el concepto de los servicios sanitarios y las expectativas sobre estos basadas en la experiencia previa en el país de origen, el concepto de salud y enfermedad, la preferencia de determinados modos de prevención, tratamiento y cura, y las prácticas de promoción de la salud (Ros y Ollé, 2006: 86-87). Dichos determinantes derivan, a su vez, en barreras (principalmente lingüísticas y culturales, aunque también de carácter legal y administrativo, estructural, etc.) para acceder y usar los servicios de salud, las cuales impiden que estos usuarios puedan recibir una asistencia sanitaria igualitaria. Cabe recordar que la salud es un derecho humano universal, el cual se ve a menudo vulnerado en los casos en los que los profesionales de la salud y los pacientes no comparten un mismo origen étnico y cultural y presentan un desconocimiento mutuo, lo cual provoca en ellos sentimientos de frustración y desconfianza, acompañados de la aplicación de estereotipos y prejuicios y del consecuente surgimiento de malentendidos e incomprensiones. Asimismo, las diferencias lingüísticas (tanto por lo que se refiere al idioma como en relación con los modelos conversacionales) unidas a las diferencias culturales (no solo con respecto a los patrones culturales generales sino también en referencia a la cultura sanitaria, es decir, a los conceptos de salud y enfermedad, los modos de prevenir y curar y las figuras sanadoras a las que se recurre), conllevarán problemas de comunicación entre el personal sanitario y los usuarios inmigrantes. En definitiva, si los profesionales de la salud no pueden comunicarse adecuadamente con sus pacientes, si no pueden entender las explicaciones de estos ni hacer entender las propias, difícilmente podrán ofrecer una asistencia sanitaria apropiada. (Wadensjö, 1998:51). Por consiguiente, podemos concluir que la comunicación efectiva es fundamental para que el acceso y uso de los servicios sanitarios sean igualitarios para todos los usuarios, independientemente de su origen étnico y cultural. Cabe precisar que entendemos por comunicación efectiva en el ámbito sanitario aquella en la que tanto el profesional como el paciente comprenden el contenido de los mensajes transmitidos por su interlocutor, sienten que este les está comprendiendo, tienen la posibilidad de expresar todos sus pensamientos y dudas relacionados con el encuentro comunicativo, consideran que la duración de la interacción es suficiente para que ambos interlocutores puedan escuchar y decir todo lo necesario, y se sienten satisfechos en general con los resultados del intercambio comunicativo (Lee, 2003:5). El propósito principal de esta tesis doctoral consiste precisamente en analizar la comunicación intercultural entre los profesionales sanitarios y los usuarios inmigrantes. En concreto, hemos estudiado las barreras que surgen en las interacciones comunicativas entre estos dos colectivos, las posibles causas de dichas barreras, y las consecuencias que se derivan de las mismas. Asimismo, hemos examinado las soluciones que se han adoptado hasta el momento con el fin de reducir o eliminar estos obstáculos y, basándonos en el compromiso con la realidad investigada y con el fin de promover cambios futuros, hemos propuesto una serie de acciones de mejora que podrían contribuir a garantizar la eficacia de la comunicación en este contexto y, en consecuencia, favorecerían la adecuación de la asistencia sanitaria prestada a los usuarios inmigrantes. Dentro de las propuestas presentadas, hemos hecho especial hincapié en el recurso a figuras profesionales como los intérpretes en los servicios públicos y los mediadores lingüísticos y culturales. Nuestro estudio se centra en un hospital materno-infantil de la ciudad de Zaragoza. Partimos de la base de que uno de los campos de la salud que presentan más particularidades culturales es el nacimiento, de ahí que la investigación se enmarque en el ámbito de la salud reproductiva. Del mismo modo, cabe señalar que se ha producido una progresiva feminización de los flujos migratorios recibidos por España y que la mayor parte de las mujeres inmigrantes que actualmente residen en nuestro país son jóvenes y, por tanto, se encuentran en edad fértil, lo cual, unido a las altas tasas de fecundidad que estas suelen presentar, ha conllevado una notable presencia de gestantes y puérperas de origen extranjero en los servicios de obstetricia españoles. Metodología Se trata de una investigación cualitativa en la que hemos estudiado las experiencias e interacciones de los dos grupos analizados en el contexto natural en el que estas tienen lugar y desde el punto de vista de los propios sujetos examinados. Nuestro estudio es, por tanto, descriptivo e interpretativo, y ha sido realizado desde una perspectiva holística, en la que los acontecimientos y personas objeto de estudio aparecen contextualizados en su propio marco de referencia. Considerando la complejidad del fenómeno estudiado, la investigación presenta un carácter interdisciplinar, que parte de las ciencias humanas y sociales para centrarse en aspectos relacionados con la antropología (en especial, la antropología de la salud y, más concretamente, la de la reproducción), con la sociología (entendida como el estudio de la estructura y funcionamiento de las sociedades humanas), con los estudios de comunicación intercultural, con la lingüística aplicada y, por último, con la traductología (en particular, con la rama de la misma relativa a la traducción y la interpretación en los servicios públicos). Por lo que respecta al método empleado, hemos aplicado, por una parte, el método etnográfico, ya que hemos tratado de comprender una serie de comportamientos y fenómenos sociales desde la perspectiva de los propios implicados y, por otra, el estudio de caso, es decir, hemos llevado a cabo la exploración en profundidad de un caso concreto (el hospital materno-infantil contexto de estudio) empleando diferentes fuentes de datos y durante un periodo de tiempo prolongado. Para la recolección de los datos hemos utilizado distintas técnicas. En primer lugar, hemos recurrido al análisis documental, el cual nos ha permitido conocer el contexto y los antecedentes del objeto de estudio, así como detectar cuestiones de interés para la investigación. Los documentos analizados se centraban en cuestiones tales como el derecho a emigrar/inmigrar, el acceso y uso de los servicios sanitarios por parte de la población inmigrante, la salud reproductiva y la atención durante el parto, y las estrategias empleadas para favorecer la comunicación entre el personal de los centros de salud y hospitales y los usuarios de origen extranjero. En segundo lugar, hemos realizado entrevistas semi-estructuradas en profundidad en las que los dos grupos de sujetos estudiados (profesionales sanitarios y usuarias inmigrantes) han podido hacernos partícipes de sus propias experiencias y opiniones en relación con el objeto de estudio. Las entrevistas han sido grabadas en audio y transcritas literalmente para facilitar su posterior análisis. Asimismo, hemos realizado observación no participante en el hospital contexto de la investigación, de manera que pudiéramos tener un contacto directo con el entorno social y las interacciones examinadas. La información obtenida mediante la observación se ha registrado tanto en un diario de campo como en unas fichas en las que incluíamos notas divididas por unidades y categorías previamente establecidas. En último lugar, hemos realizado tres grupos de discusión, en los que pretendíamos corroborar los datos que hubieran resultado ambiguos, contradictorios o no suficientemente analizados mediante el empleo de las anteriores técnicas. Como en el caso de las entrevistas, los grupos de discusión se han grabado en audio y, posteriormente, se han transcrito verbatim. El análisis de los datos obtenidos, que ha presentado una progresión emergente y en cascada (Amezcua, 2000:32), ha sido flexible, sistemático y concurrente con la recolección de dichos datos, los cuales se han organizado en ejes temáticos y unidades para su posterior combinación, comparación y reducción, apoyándonos en el programa de análisis de datos cualitativos NVivo. Cabe además señalar que nos hemos basado en la inducción analítica, procedimiento para verificar teorías y proposiciones y comprobar si estos concuerdan con los datos obtenidos en la investigación mediante la búsqueda activa de casos negativos que refutaran las hipótesis iniciales, las cuales se han reformulado en diversas ocasiones. Con el fin de garantizar el rigor, la amplitud, la profundidad y la consecuente confirmabilidad de la investigación hemos recurrido a distintas formas de triangulación (Denzin y Lincoln, 1998): la triangulación de datos, mediante el recurso a diversas fuentes que los proporcionen; la triangulación metodológica, alcanzada por el uso de diferentes métodos para estudiar un mismo problema; y la triangulación de teorías, ya que hemos empleado múltiples perspectivas para interpretar un mismo conjunto de datos. Conclusiones Mediante la presente investigación hemos podido comprobar que efectivamente las usuarias de origen extranjero que acuden al hospital analizado se encuentran con una serie de barreras (principalmente, aunque no exclusivamente, lingüísticas y culturales) que les impiden recibir una asistencia sanitaria equitativa. En primer lugar, cabe resaltar las barreras de tipo lingüístico, causadas no solo por la ausencia en muchos casos de una lengua común entre los interlocutores, sino también por las diferencias existentes en sus modelos conversacionales, de acuerdo con los cuales, los hablantes emplean formas de expresión más o menos directas, ofrecen una cantidad determinada de información e incluyen o evitan mencionar algunos temas, recurren a lo que se conocen como mentiras sociales, y presentan unos usos no verbales (contacto físico y visual, distribución de los turnos de palabra, solapamientos, silencios, etc.) concretos y, a menudo, distintos a los que emplea su interlocutor, lo que frecuentemente da lugar a malentendidos e incomprensiones. En segundo lugar, existen una serie de barreras relacionadas con la cultura sanitaria y, en concreto, con las diferencias existentes en la vivencia, las creencias y las actitudes ante el proceso reproductivo. Podemos concluir, por tanto, que, a pesar de que el embarazo, el parto y el puerperio son procesos biológicos, están ¿moldeados culturalmente, dándose de diferentes maneras en cada sociedad y en los diferentes grupos sociales¿ (Blázquez, 2005:2). Hasta el momento se han empleado diferentes estrategias para reducir o eliminar dichas barreras. Sin embargo, los recursos existentes no son suficientes o no están adecuadamente utilizados. De hecho, para facilitar la comunicación y la relación con las usuarias inmigrantes se suele recurrir con frecuencia a intérpretes ad hoc (principalmente, familiares y amigos de las propias usuarias o ¿intérpretes¿ del antiguo Servicio Permanente de Interpretación, gestionado por la Casa de las Culturas de Zaragoza) cuya falta de preparación y formación para llevar a cabo tareas de intermediación lingüística puede conducir a errores y al incumplimiento de determinados principios, como la fidelidad, la confidencialidad o la imparcialidad. Consideramos que, probablemente, si los profesionales sanitarios y las usuarias fueran más conscientes de las implicaciones negativas que presenta el recurso a intérpretes no profesionales y de las ventajas que conlleva el empleo de intérpretes preparados y formados, recurrirían con menos frecuencia a la interpretación ad hoc. Por otro lado, existe en el contexto de estudio un servicio de interpretación telefónica, pero el mayor problema de este recurso es, sin duda, su desconocimiento y su infrautilización, ya que la mayoría de sus destinatarios no conocen su disponibilidad, consideran que no necesitan emplearlo u opinan que no disponen del tiempo ni la pericia para hacerlo. Además, se han traducido diversos documentos (como guías informativas o consentimientos informados), cuya mayor desventaja reside en el hecho de que no están traducidos a todas las lenguas y, además, no se ha realizado una adecuada difusión de su existencia ni una correcta distribución de los mismos. Asimismo, con el fin de superar las barreras culturales, existen servicios de mediación intercultural proporcionados por entidades sin ánimo de lucro (principalmente el Servicio de Apoyo a la Mediación Intercultural de la Fundación Adunare y la organización de Médicos del Mundo), los cuales, sin embargo, carecen del debido (re)conocimiento, difusión y coordinación. En base a las carencias detectadas, hemos propuesto una serie de acciones de mejora, las cuales se han dividido en, por un lado, propuestas para el hospital contexto de estudio y, por otro, propuestas de mejora generales. Dentro del primer grupo, entre las propuestas a implantar a corto-medio plazo, destacamos la creación de un servicio de interpretación presencial en las lenguas extranjeras más demandadas, la continuación del servicio de interpretación telefónica (eso sí, con una labor de concienciación que conlleve un mayor uso del mismo), la traducción de documentos todavía no disponibles en distintos idiomas (como los relativos a los distintos métodos para paliar el dolor durante el parto, o los relacionados con el registro de los recién nacidos) y la difusión y distribución correcta de los ya existentes, y el recurso a los mediadores lingüísticos y culturales, tanto en los casos concretos en los que interactúen pocas personas, como a nivel comunitario, con labores de formación, información y sensibilización. Siempre en relación con el hospital contexto de estudio, proponemos llevar a cabo una serie de acciones a medio-largo plazo, entre las cuales podemos resaltar la formación de los profesionales sanitarios para que adquieran y desarrollen la competencia intercultural, las actividades de información, educación y sensibilización destinadas a las usuarias inmigrantes, la adecuación de las prácticas hospitalarias a las particularidades de las diferentes usuarias (la cual deberá necesariamente basarse en investigaciones sobre las pautas y necesidades de las mismas), la implicación de las familias, los líderes comunitarios y los sanadores tradicionales, el empleo de profesionales sanitarios de otras procedencias, la difusión de los recursos existentes, y el análisis de buenas prácticas llevadas a cabo en otros hospitales y su aplicación al contexto específico del hospital objeto de nuestro estudio. Para finalizar, en cuanto a las propuestas de carácter general, consideramos necesario que tanto los intérpretes en los servicios públicos como los mediadores lingüísticos y culturales trabajen conjuntamente y, de manera complementaria y constructiva, colaboren para alcanzar en España su profesionalización y el debido reconocimiento de su labor. Con el fin de lograr dicho objetivo, de acuerdo con diversas autoras (Corsellis, 2002; Mikkelson, 1996; Roberts, 1994; Wadensjö, 1998), se deben dar una serie de factores, cada uno de los cuales influye sobre el resto, entre los cuales, destacamos la adopción de una denominación unívoca para cada una de estas figuras profesionales, la existencia de programas de formación homogéneos y coherentes, el establecimiento de un código de conducta y de un sistema de certificación oficial, y la constitución de asociaciones de intérpretes y mediadores. A modo de conclusión final, cabe resaltar que consideramos que la vulnerabilidad de los usuarios de origen extranjero, las dificultades a las que se enfrentan al acudir a los servicios sanitarios, y las posibles consecuencias derivadas de dichas dificultades tienen que ser un factor determinante de movilización de recursos. Las administraciones públicas deben realizar un gran esfuerzo para situar a nuestros sistemas de salud en una posición que permita responder a los problemas de comunicación que surgen entre los profesionales y los pacientes no autóctonos (Bischoff, Loutan y García, 1998:8). En nuestra opinión, un modo adecuado para reducir o eliminar estos problemas comunicativos consiste en el recurso a intérpretes y mediadores profesionales, el cual, unido a otras estrategias e iniciativas, contribuiría, sin lugar a dudas, a eliminar las disparidades que se dan en la asistencia sanitaria prestada a la población inmigrante y, en consecuencia, a garantizar la calidad y la equidad de dicha asistencia en una sociedad realmente intercultural. Principales referencias bibliográficas AEP Desenvolupament Comunitari y Andalucía Acoge (2002). Mediación intercultural. Una propuesta para la formación, Madrid: Editorial Popular. ANGELELLI, Claudia V. (2004). Medical Interpreting and Cross-cultural Communication, Cambridge: Cambridge University Press. BENNETT, Milton J. (1998). Basic Concepts of Intercultural Communication: A Reader, Boston: Intercultural Press. BISCHOFF, Alexander, Louis LOUTAN y Sofía GARCÍA (2009) En otras palabras. Guía para la consulta médica intercultural. 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• English

  The main purpose of this doctoral thesis consists in analysing communication between Spanish healthcare professionals and patients coming from different countries and cultures. In particular, it is a case study conducted in a maternity hospital and focused on reproductive health and communication between healthcare professionals and women during pregnancy, delivery and postpartum. Document analysis, in-deep interviews and focus groups are used to identify the barriers that hinder or impede access and use of obstetric services by immigrant women, their causes, and the strategies that could be used in order to reduce or eliminate these barriers, paying special attention to those strategies related with professional public service interpreting and intercultural mediation.