Activación de la zona epileptógena por medio del etomidato en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal susceptibles de tratamiento quirúrgico / Rybel Wix Ramos; director Jesús Pastor Gómez.

• Autores: R. Wix Ramos
• Directores de la Tesis: Jesús Pastor Gómez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad CEU San Pablo ( España ) en 2010
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Inmaculada Castilla Cortázar (presid.), V. Hernando-Requejo (secret.), Pilar Rojo Alaminos (voc.), Luis Domínguez Gadea (voc.), Marc Stefan Dawid Milner (voc.)
• Materias:
  • Ciencias de la vida
    • Fisiología humana
      • Neurofisiología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Repositorio Institucional CEU
• Resumen

  • INTRODUCCIÓN Epilepsia Se entiende por ataque o crisis epiléptica la descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincronía de un grupo de neuronas, que produce síntomas sensoriales, sensitivos o motores; con o sin pérdida de conciencia de breve duración (Dichter, 1994; Zarranz, 2000). Estrategia diagnóstica en epilepsia farmaco-resistente Sería ideal que estudios no invasivos proporcionaran información suficiente de la zona a remover durante la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal farmacoresistente. El etomidato es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. Activación del EEG con drogas parenterales Con el papel que ha venido adquiriendo la cirugía de la epilepsia especialmente en las 2 últimas décadas, en el intento de identificar la zona epileptógena durante la evaluación pre-quirúrgica en los pacientes con epilepsia fármaco-resistente se han usado diferentes drogas, con propiedades pro-convulsivas para activar el EEG: anestésicos, opiáceos y sedantes. Etomidato (Eto) El Eto es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido por su estabilidad cardiovascular. Se introdujo para el uso clínico en 1972.Sobre el EEG y la actividad eléctrica cortical tiene un comportamiento similar a los barbitúricos. En el EEG muestra inicialmente una fase de activación (12-13 Hz) seguido de un periodo de actividad lenta progresiva y difusa (3-4 Hz), que puede alternar incluso con brotes de supresión de la actividad cortical pero sin asimetrías interhemisféricas (Gancher, 1984). El Eto, que como otros anestésicos tiene propiedades pro convulsivantes y anticonvulsivantes (Yeoman et al., 1989), ha demostrado ser un potente inductor de actividad epileptiforme, generalmente con ausencia de crisis clínicas, (Modica et al., 1990; Ebrahim et al., 1986). HIPÓTESIS El etomidato activa de forma selectiva la región epileptógena de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal susceptibles de tratamiento quirúrgico. OBJETIVO GENERAL Evaluar la utilidad del etomidato para localizar la zona epileptógena en pacientes con epilepsia temporal mesial. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Analizar las características electrofisiológicas, topográficas y metabólicas de la actividad intercrítica, inducida farmacológicamente por medio de etomidato, y compararla con la actividad y topografía ictales, en registros obtenidos en scalp y a través de electrodos de foramen oval (EFO) en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM). 2.- Caracterizar la actividad electrofisiológica inducida por el etomidato y evaluar la utilidad del mismo en la identificación del foco epileptógeno en pacientes con ELTM. 3.- Estudiar si es posible la identificación del foco epileptógeno mediante la administración del etomidato. 4.- Determinar si el etomidato es capaz de diferenciar la zona irritativa y la zona de inicio ictal. 5.- Analizar los resultados obtenidos en el SPECT de estos pacientes posterior a la administración del etomidato. 6.- Comparar la localización del foco epileptógeno con los resultados quirúrgicos en relación al control de las crisis, basado en la escala de Engel 1 año después de la cirugía. MATERIALES Y MÉTODOS Población de estudio En este trabajo se han incluido 30 pacientes candidatos al tratamiento quirúrgico por presentar epilepsia fármaco-resistente, con crisis parciales complejas de presumible origen temporal y que ingresaron en la unidad de v-EEG del Hospital Universitario de La Princesa entre los años 2003-2009. Todos ellos fueron estudiados con electrodos de foramen oval y electrodos de scalp. Protocolo de actuación Los pacientes que ingresaron en la unidad de v-EEG de la UCE del Hospital Universitario de La Princesa, se sometieron al siguiente protocolo de actuación: Etapa 1: Monitorización en la unidad de v-EEG del servicio de Neurofisiología Clínica: definición de la zona epileptógena mediante v-EEG en scalp y con EFO en pacientes con crisis parciales refractarias a tratamiento médico de localización presumiblemente temporal. Una vez identificada la zona epileptógena con el v-EEG se procedía a la realización de v-EEG con Eto y SPECT cerebral con Eto. Etapa 2: Discusión de los pacientes en sesión clínica para decidir la actitud más adecuada para cada caso. Etapa 3: Tratamiento quirúrgico de los pacientes seleccionados. Etapa 4: Evaluación de los resultados quirúrgicos mediante seguimiento de los pacientes en la consulta durante por lo menos 1 año. RESULTADOS Efectos secundarios inducidos por el etomidato Los efectos secundarios derivados del Eto se muestran en la tabla 5, a continuación vamos a describir los hallazgos más relevantes que se sucedieron en los pacientes durante la realización de la prueba: El Eto indujo a la aparición de sueño en 15 pacientes. En 2 de ellos se observa mayor duración de estos periodos de sueño (> de 5 minutos). Después que el paciente se ha recuperado del efecto del fármaco, no recuerda lo ocurrido durante ese periodo. El resto de los pacientes (N=15) no se duermen tras la administración del Eto. En la mayoría de los pacientes (N=21) se observaron mioclonías, especialmente en párpados, boca y extremidades superiores. Además dos pacientes tuvieron mioclonías intensas en brazo derecho, no asociadas a un patrón ictal en el EEG. En paciente (hombre) tuvo nauseas durante la perfusión de Eto. Apareció una bradicardia moderada que precisó la administración de atropina (1 mg/intravenoso) en 1 paciente (mujer). El Eto indujo la aparición de dolor local moderado durante su perfusión en 2 pacientes. El dolor disminuyó unos segundos después de terminar la perfusión. En una paciente se observó una extraña reacción que consistió en una sensación eufórica, que la paciente describió como similar a la de estar borracho, durante todo el período del efecto del etomidato, con agitación motora moderada. Esta paciente no se durmió y refería lucidez durante todo el período. En otro paciente (mujer) se observo una reacción conversiva que consistió en ausencia de respuesta a cualquier clase de estímulos (incluida estimulación dolorosa) durante 10 minutos, estando completamente recuperada según el registro del EEG en scalp. Seguridad de la prueba: v-EEG con Eto Se trata de una prueba invasiva (v-EEG con Eto), en la que se administra un agente anestésico y por tanto es de suponer que podría poner en riesgo la vida de los enfermos; por ello, se realizo una monitorización continua de las constantes vitales (FC, SaO2, TA, FR), midiéndolas cada minuto, los 5 minutos previos y 15 minutos posteriores a la perfusión del fármaco. No se produjeron modificaciones cardiovasculares significativas atribuibles al etomidato. Activación del EEG: Actividad no epileptiforme inducida por el etomidato sobre el EEG en scalp y con EFO El Eto produjo cambios drástico en los ritmos de base del EEG. Se registra durante un breve período de tiempo (aproximadamente unos 30 segundos) un incremento en la amplitud y en la frecuencia de la actividad eléctrica cerebral (en rango beta), seguido de una actividad delta generalizada de gran amplitud. Sobre esta actividad se superponen puntas y ondas lentas de alto voltaje sobre todo en las regiones con actividad interictal basal (Gancher, 1984). Actividad epileptiforme del EEG inducida por el Eto A partir del primer minuto posterior a la administración del Eto se observo un incremento en el número de puntas en la región mesial epileptógena (figura 16 A y B). Esta actividad irritativa se observó únicamente en las regiones dónde se había obtenido la actividad irritativa basal. Capacidad de lateralización de la prueba (v-EEG con etomidato) Es claro el aumento de las DEI en la región mesial epileptógena que dura pocos minutos, para volver a valores similares a los basales. Los gráficos mostrados anteriormente, ponen en evidencia cómo el Eto modifica la frecuencia de DEI. Por ello podemos inferir que la zona epileptógena (ZE) es aquella región donde se observa el mayor cambio de actividad eléctrica en estos pacientes. Coeficiente de lateralización (Cl): El Eto lateraliza correctamente el lóbulo temporal afectado en 29 de los 30 pacientes con ELT. Hay una importante sintonía en el cl obtenido para las regiones mesial y lateral, a pesar de que no siempre se observa el incremento de la actividad irritativa en la región lateral. Cambios en la perfusión cerebral inducidos por el etomidato En ambos hemisferios se observó incremento en el FSC inducido por el Eto, aunque, en el hemisferio no epileptógeno, este incremento fue mayor. Conclusiones 1. El etomidato es una droga segura, que a las dosis utilizadas en este trabajo, no produce modificaciones cardiovasculares significativas que pongan en riesgo la seguridad de los pacientes. Esto permite realizar la el estudio a un gran rango de pacientes, incluidos aquellos con cardiopatía. 2. La administración de etomidato produce efectos secundarios de muy escasa relevancia, siendo el más importante la aparición de mioclonías predominantemente distales, que no se relacionan con cambios en el EEG. 3. La administración de etomidato aumenta la frecuencia de las descargas epileptógenas interictales en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Este incremento es mayor en las regiones temporales mesiales que en las temporales laterales. La presencia de las descargas epileptógenas interictales se observa únicamente en aquellas regiones donde éstas aparecen condiciones basales. 4. La administración de etomidato lateraliza con un 97% de eficacia la zona de inicio ictal en este grupo de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. 5. En virtud de sus cinéticas diferentes, el etomidato es capaz de diferenciar la zona irritativa y la zona de inicio ictal. 6. El estudio mediante SPECT durante la activación con etomidato da lugar a un incremento global del FSC. En particular, se observa un incremento del FSC en la zona temporal posterior de la región no epileptógena. 7. La incidencia de crisis es 6% pero las crisis solo aparecen en la zona epileptógena, aunque no es el efecto buscado directamente, confirma la identificación de la zona epileptógena. 8. Por tanto, la administración de etomidato es una técnica segura, fiable y potencialmente útil para ayudar al diagnóstico de la zona epileptógena en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, durante la evaluación prequirúrgica.