Análisis y generación de evidencias científicas en relación a la salud materna
- Autores: Evelina Chapman Heller
- Directores de la Tesis: María José Martínez Zapata (dir. tes.), X. Bonfill (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquim Calaf Alsina (presid.), María Dolores Navarro-Rubio Serres (secret.), María Luisa de la Puente Martorell (voc.)
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- Resumen
Introducción La morbimortalidad materna ocurrida durante el embarazo, parto o el puerperio, pone en serias dificultades las metas del objetivo de desarrollo del milenio 5 (ODM5). Teniendo en cuenta que la mayoría de las muertes maternas son prevenibles y evitables y que ocurren en contextos de pobreza, hace necesario el abordaje de este problema. Uno de los factores que podría influenciar en esta carga de mortalidad es el escaso uso de investigación en las decisiones sanitarias. Este proyecto pretendió construir a partir de análisis de revisiones sistemáticas un mapa en el que quede reflejado cuales son las lagunas de conocimiento científico existente sobre intervenciones destinadas a reducir -directa o indirectamente- la mortalidad materna, asimismo identificar cuales preguntas de investigación se consideran prioritarias a responder con más investigación y por último, evaluar la calidad de los estudios contenidos en la revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane mediante la herramienta riesgo de sesgo, su variación en el tiempo. Cada etapa fue publicada y forman parte de un compendio de tres publicaciones secuenciales e interrelacionadas. Métodos Se realizó una búsqueda sistemática de las revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane publicadas o actualizadas de enero 2006 a marzo de 2011, con excepción del grupo EPOC de la Colaboración Cochrane. Se seleccionaron todas aquellas que tuvieran que ver con salud materna. Se evaluó la sección 'Implicaciones para la investigación' para identificar lagunas de investigación y se elaboraron preguntas de investigación con formato PICO, las cuales se clasificaron según determinantes de mortalidad materna. Se elaboró una encuesta online, se enviaron las 319 preguntas resultantes del mapeo en 12 grupos de encuestas a participantes seleccionados de 4 grupos de la Colaboración Cochrane, que directa o indirectamente tienen alguna relación con salud materna. Se hicieron 2 rondas de consulta tanto para refinar, como para agregar nuevas preguntas y priorizar. Se usó escala tipo Likert para la priorización. Se envió la encuesta a 155 participantes entre autores, referees y consumidores; además se enviaron cuatro recordatorios. La primera ronda se hizo entre 5 y 31 de agosto 2011. La segunda ronda se llevó a cabo entre el 11 de noviembre y 22 de diciembre 2011 con tres recordatorios. Se enviaron las preguntas priorizadas en la primera vuelta a 2.121 participantes. Para evaluar la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) incluidos en las revisiones Cochrane se utilizó la base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane del número 12 del año 2012. Se seleccionaron de manera independiente y se incluyeron ECAs que al menos tuvieran un dominio de la herramienta riesgo de sesgo (RdS), informado. Todos los dominios de RdS se evaluaron según diferencias en el tiempo en cuatro estratos de acuerdo a fecha de publicación en a) 2006-2012, b) 2000-2005, c) 1990 - 1999, y d) ? 1,989. Teniendo en cuenta la cantidad de datos a manejar, a priori se determinaron evaluar cuatro dominios relevantes: generación de la secuencia, ocultación de la asignación, el cegamiento y, los datos de resultado incompletos. Se hizo además modelaje estadístico usando regresión logística para evaluar la asociación entre la presencia de bajo riesgo de sesgo según el dominio y el año de publicación del ensayo, el tipo de intervención, el tamaño de la muestra y el país del ECA. Resultados Se localizaron 204 RS y se incluyeron 178 RS. Se mapearon en total 319 preguntas. Finalmente 62 preguntas de investigación se priorizaron como muy relevantes. La mayoría fue de políticas y sistemas de salud, embarazo no planificado y aborto, hemorragia postparto y trastornos hipertensivos. Los tipos de intervención más frecuentemente implicados fueron drogas en un 31%, seguidos por intervenciones relacionadas con políticas y sistemas de salud (27%). La tasa de respuesta global fue del 47 % en la primera ronda y del 17% (363/2121) en la segunda. En la segunda ronda sólo el 12% (253/2121) de los participantes respondieron el cuestionario. Más mujeres (235) que hombres (128) participaron en la encuesta. Las mujeres sin embargo proporcionaron respuestas más incompletas que los hombres (49% versus 35%, p= 0,01). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas (ES) al comparar el grupo de preguntas muy relevantes según sexo del participante en seis preguntas; la mitad de ellas relacionados con diabetes. No se encontraron diferencias ES al comparar el grupo de preguntas muy relevantes por tipo de entrevistado ni país de procedencia ni número de ronda. Para la evaluación del riesgo de sesgo de los ECAs contenidos en las revisiones sistemáticas se incluyeron 1.732 ECA de 97 SR. Los ECA juzgados como de bajo y alto RdS aumentaron significativamente en el tiempo, mientras que las tasas de RdS poco claro disminuyeron con el tiempo en varios dominios. Los ECA publicados después de 2007 tuvieron las tasas más altas de bajo RdS acompañados de una disminución de las tasas de las categorías de alto y poco claro RdS como la mayoría de los dominios. Los ECAs que incluían drogas como intervención fueron más propensos a mostrar un menor riesgo de sesgo para 4 de los 6 dominios evaluados. El RdS para los dominios de cegamiento cuando se comparan exclusivamente los medicamentos frente a otros tipos de intervenciones, fue significativo. Estas diferencias no fueron significativas para los demás dominios de RdS. Discusión La utilización de la evidencia científica en las decisiones sanitarias es cada vez más frecuente. Para un uso efectivo y ético de las mismas en primer lugar se necesita saber con que evidencias se cuentan y en segundo lugar, su calidad. Bajo la hipótesis principal de esta tesis que no todo se conoce sobre mortalidad materna, tanto sobre sus caminos causales como en las intervenciones para abordarlas, nuestro primer trabajo consistió en mapear estas lagunas. Un segundo paso consistió en priorizarlas bajo forma de preguntas de investigación para conocer además, la percepción de los expertos. Por ultimo, mirar si estas evidencias que se producen en esta misma fuente, fueron mejorando en su calidad en el tiempo. Parte de la explicación del porque la mortalidad materna no alcanzaría la meta del ODM5 podría estar explicado por la profunda laguna existente y que fue sacada a la luz a través de más de 300 preguntas de investigación que necesitan respuesta. Una característica a remarcar es que los sistemas de salud aparecen como determinantes relevantes de la salud materna; tanto en el proceso de mapeo como en su priorización. Una de las ventajas a resaltar de estas dos etapas es que se uso una misma fuente y bajo los mismos estándares. La desventaja principal fue la baja tasa de respuesta. No encontramos patrones de oro para priorizar investigación en salud materna, incluso esta tesis hasta donde sabemos, fue un primer intento global. Creemos que nuestro proceso simple en el diseño pero complejo en la ejecución, nos permitió tener un ranking de más de 60 preguntas. Parte de esas respuestas también se muestran en los anexos de esta tesis. La propia autora esta participando en la elaboración de dos revisiones sistemáticas relevantes al campo de salud materna después de obtener estos resultados. Por ultimo decir que algunos esfuerzos internacionales para mejorar la calidad de los estudios están dando sus frutos. Hemos mostrado también que los ensayos clínicos que componen las revisiones sistemáticas mejoraron su calidad en el tiempo. Conclusiones Es posible identificar lagunas de investigación en salud materna mediante el uso de las revisiones sistemáticas como fuente de las mismas. Es posible también priorizar estas lagunas con la participación de distintos actores pertenecientes a la misma fuente de información. Es importante que quienes desarrollen investigaciones en este campo no solo cuenten con un mapa de preguntas priorizadas sino también tengan en consideración a los sistemas de salud como determinantes. Merece destacarse que las investigaciones que se están produciendo en diferentes campos de la salud (no solo maternos) como ECAs, han mejorado su reporte y mejorado en su validez.
