Factores de riesgo de mortalidad en la mediastinitis aguda

• Autores: María Deu Martín
• Directores de la Tesis: José Antonio Maestre Alcácer (dir. tes.), Manuel Armengol Carrasco (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2008
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Navarro Quilis (presid.), Nivardo Rodríguez Conde (secret.), Vicent Fonollosa Pla (voc.), Juan Carlos Peñalver Cuesta (voc.), Joan Solé Montserrat (voc.)
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TDX  DDD 
• Resumen

  • La mediastinitis aguda se define como la infección del tejido conectivo laxo que envuelve las estructuras mediastínicas. Sus causas son la infección postesternotomía, la perforación esofágica, la mediastinitis necrosante descendente (MND), y la lesión traqueobronquial. Es una enfermedad grave, poco frecuente y sobre la cual no existe consenso en las pautas diagnósticas y terapéuticas a seguir. Al revisar la literatura se obtienen pocas series, con escaso número de pacientes y con criterios discordantes.Nuestro objetivo ha sido establecer un protocolo multidisciplinar de actuación diagnóstica y terapéutica, y para ello fue necesario evaluar la incidencia de mediastinitis aguda en nuestro centro, conocer las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad, establecer cuales eran los gérmenes causantes más frecuentes, valorar la mortalidad asociada, analizar los factores que se asocian a mayor mortalidad y evaluar el papel actual de la cirugía en el tratamiento. Se recogen de forma retrospectiva los pacientes diagnosticados de mediastinitis aguda en el Hospital Vall d´Hebron entre 1995-2006. Se excluyen los pacientes con mediastinitis tras cirugía cardíaca y los menores de 18 años. Se realiza un estudio descriptivo, y un análisis estadístico bivariado y multivariado.Se identifican 74 pacientes, 50 hombres y 24 mujeres, con una edad media de 54 años. Había 43 pacientes con MND y 31 pacientes con mediastinitis por perforación esofágica. El 50% de los pacientes eran fumadores, el 32% bebedores y el 18% presenta obesidad. Se observa diabetes mellitus en el 21% de los casos y comorbilidad en el 51%. La demora diagnóstica fue de 102 horas (rango 6-480h). Sólo el 51% de los pacientes presenta fiebre en el momento del diagnóstico, pero que el 76% presenta ya leucocitosis. El 60% de los pacientes se clasifican en ASA I-II. En la TC observamos aire (42%), infiltración grasa (39%) y abscesos (19%). Es frecuente el derrame pleural (72%), y en ocasiones el derrame pericárdico (26%).Los cultivos fueron positivos en el 80% de los casos.Se realizó desbridamiento en 67 pacientes. Se descartaron 7 por su mal estado general, y todos fallecieron en menos de 1 semana. Los pacientes presentaron complicaciones en el 70% de los casos. Se presentó choque septico en el 35% de los casos.La mortalidad global fue el 35%, 21% en las MND y 55% en las mediastinitis por perforación esofágica. Al dividir la serie en dos periodos (1995-2000, 2001-2006) se observa un importante descenso de la mortalidad en las MND, del 40% al 4,3%, asociada a una mayor vigilancia, a una coordinación interdisciplinar y a un tratamiento quirúrgico más eficaz y precoz.Los factores de riesgo de mortalidad según el análisis bivariado fueron: edad mayor de 66 años, período diagnóstico 1995-2000, antecedentes de diabetes mellitus o alteraciones inmunológicas, la mediastinitis por perforación esofágica, el cultivo positivo, número de intervenciones = 1, lateralidad izquierda y choque séptico.Sólo el choque séptico se mantiene como factor de riesgo en el análisis multivariado.Las conclusiones del trabajo son:- La mediastinitis aguda en una enfermedad de baja incidencia en nuestro ámbito (8.8 casos por millón de habitantes). Dicha incidencia persiste similar en los doce años del estudio- Los gérmenes causantes más frecuentes son los saprótrofos de la cavidad orofaríngea.- La mortalidad asociada es del 35%, y ha mejorado de forma significativa con los años.- Los pacientes con MND presentan mejor pronóstico que los que padecen mediastinitis por perforación esofágica.- El choque séptico fue el único factor que se asoció a mayor riesgo de mortalidad en el análisis multivariado- El tratamiento quirúrgico agresivo, basado en el desbridamiento, mejora el pronóstico de los pacientes con mediastinitis aguda, según el análisis bivariado.