Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en el manejo del tumor óseo de células gigantes: análisis retrospectivo.

• Autores: Antonio Valcárcel Díaz
• Directores de la Tesis: José Pablo Puertas García-Sandoval (dir. tes.), Juan Ángel Fernández Hernández (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Murcia ( España ) en 2011
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Pascual Parrilla Paricio (presid.), Francisco Sánchez-Bueno (secret.), Andrés Barriga Martín (voc.), Emilio Sebastián Garrido (voc.), Antonio José Nieto Giménez (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Patología
      • Oncología
    • Cirugía
      • Cirugía de huesos
      • Traumatología
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  • Tesis en acceso abierto en: DIGITUM
• Resumen

  • EXPERIENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO ¿VIRGEN DE LA ARRIXACA¿ EN EL MANEJO DEL TÚMOR ÓSEO DE CÉLULAS GIGANTES. ANÁLISIS RETROSPECTIVO INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN El Tumor de Células Gigantes (TCG) es un tumor de comportamiento localmente agresivo y que asienta a nivel óseo próximo a las articulaciones en pacientes jóvenes. Su tratamiento es motivo de controversia en los foros científicos actuales, debido entre otros factores a la edad de los pacientes, a su localización y a su agresividad local no previsible desde el punto de vista anatomopatológico, y al hecho de que se caracteriza por múltiples recidivas. Asimismo se discute el tratamiento inicial que se ha de realizar, y que varía desde una escisión intralesional mediante un curetaje hasta una resección tumoral amplia. La larga trayectoria en el tratamiento de los tumores óseos en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca y la controversia actual en el diagnóstico y tratamiento del tumor de células gigantes nos llevó a realizar esta Memoria para obtener el grado de doctor: "Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en el manejo del Tumor Óseo de Células Gigantes". OBJETIVOS Los objetivos de la presente tesis son: 1- Analizar las características de los enfermos diagnosticados y tratados de Tumor de Células Gigantes en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 2- Analizar el tratamiento quirúrgico de estos tumores, incluyendo el trasplante óseo, cómo ha variado el mismo con el tiempo y cuáles han sido sus resultados. MATERIAL Y MÉTODO El presente análisis retrospectivo incluye a 30 pacientes diagnosticados y tratados de Tumor de Células Gigantes en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, en el periodo comprendido entre enero de 1985 y diciembre de 2010. El diagnóstico del Tumor de Células Gigantes se estableció mediante biopsia o mediante la anatomía patológica definitiva postcirugía. De los 30 pacientes de la serie, 14 fueron varones (46,66 %) y 16 mujeres (53,33 %). La edad media de los pacientes de la serie fue de 34,53 años, con un rango de 13 a 73 años. Todos los pacientes de la serie fueron sometidos a una completa anamnesis, que hizo especial atención en datos clínicos como dolor, tiempo de evolución del mismo, alteración funcional asociada y sensación de tumoración. Así mismo, se buscaron antecedentes personales o familiares de interés. Además, se cuantificaron los tiempos (en meses) transcurridos desde la aparición de los síntomas, momento de consulta, momento de diagnóstico y momento de tratamiento. Además, todos los pacientes fueron sometidos a una completa y exhaustiva exploración física al objeto de localizar la presencia de masa tumoral, tamaño y la existencia de signos inflamatorios. Se valora las técnicas diagnósticas empleadas, así como el tratamiento quirúrgico bien mediante procedimiento intralesional (curetaje) o resección amplia y las técnicas de reconstrucción. Se estudia la integración de los aloinjertos empleados en las grandes reconstrucciones mediante la escala ISOLS y la integración del aloinjerto triturado como material de relleno mediante la escala de valoración VIIT empleada en nuestro hospital. También se valora los resultados funcionales mediante las distintas técnicas quirúrgicas mediante la escala funcional (EFCOM) empleada por nuestro Comité del aparato locomotor. Para el adecuado manejo de los datos de la presente tesis se efectuaron los siguientes análisis estadísticos: 1. En primer lugar se caracterizaron de forma descriptiva los pacientes de la serie y su distribución geográfica por áreas de salud en la Región de Murcia. Además, se cuantificaron los tiempos transcurridos entre la aparición de los síntomas y su consulta, entre la consulta y su diagnóstico, entre su diagnóstico y el tratamiento quirúrgico y entre el tratamiento quirúrgico y la aparición de recidiva local si la hubiera. 2. Se analizaron los resultados del tratamiento quirúrgico: tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, tasa de infección, tasa de roturas del material protésico, tasa de intolerancia al material de relleno, tasa de recambio del material protésico y tasa de complicaciones neurológicas. 3. Se efectuaron análisis de supervivencia global en términos de ausencia de recidiva local para todos los enfermos de la serie y según el tratamiento inicial realizado mediante el método de curvas de Kaplan Meier. 4. Se trataron de identificar los diferentes factores de riesgo para la recidiva local. Para ello se compararon las características de los enfermos que habían tenido recidiva con los que no habían tenido recidiva. 5. Se compararon los resultados funcionales de la escala EFCOM entre los pacientes que se habían tratado únicamente con curetaje local y los pacientes que habían tratado con una resección amplia. 6. Hemos diferenciado dos etapas en el manejo del TCG agrupando los pacientes en dos grupos: Grupo A (Diagnósticado antes del año 1999) y Grupo B (Diagnósticado después del año 1999). La finalidad de este agrupamiento es comparar cómo ha evolucionado con el tiempo el diagnóstico y el tratamiento del TCG. El paquete estadístico utilizado en el análisis fue el SPSS 15. Se consideró como estadísticamente significativo cuando p<0,05. RESULTADOS La incidencia del Tumor de Células Gigantes (TCG) en la Región de Murcia fue de 0,94 casos/año/millón de habitantes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes áreas de salud. La distribución por décadas de los pacientes de la serie reflejó una mayor incidencia en la tercera década (33,3%) seguida de la cuarta década (20%). Desde el punto de vista clínico el 100 % de los pacientes (n=30) presentaron dolor; el 16,6 % (n:5) sensación de tumefacción en la zona afecta; y el 20 % (n: 6) alteración funcional en el momento del diagnóstico Por segmentos, el fémur distal con un 36,6 % (n: 11) fue la localización más frecuente, seguida del radio distal con un 20 % (n:6) y de la tibia proximal con un 16,6 % (n:5). Siendo la localización en torno a la rodilla la más frecuente con un 53,3 % (n: 16) Un 73,3% de casos fueron clasificados como grado II y un 26,7% como grado III de Campanacci. El tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la consulta del paciente con un médico fue de 6,9 meses de media con un rango de 2-24 meses. El tiempo que transcurre entre la consulta del especialista en traumatología hasta el diagnóstico definitivo fue de 2,6 meses de media con un rango de 0,5-12 meses. El tiempo que transcurre entre el diagnóstico anatomopatológico y el tratamiento definitivo fue de 1,1 mes de media con un rango de 0,25-6 meses. Respecto al tratamiento inicial empleado en nuestra serie, en 19 pacientes (63,3 %) se realizó curetaje y relleno con cemento o injerto óseo; y en 11 pacientes (37,7 %) se realizó una resección amplia. No se realizó ninguna amputación como tratamiento inicial. Dentro de la cirugía de curetaje y relleno de la cavidad; la técnica más utilizada fue el injerto óseo (auto o aloinjerto óseo) en 17 pacientes (89,4 %) frente al empleo de polimetilmetaclirato en 2 pacientes (10,5 %). El empleo de técnicas adyuvantes se llevó a cabo en 9 pacientes (47,3 %). Dentro de la cirugía de resección amplia, la técnica para la reconstrucción fue en orden decreciante mediante aloinjerto o aloprótesis (trasplante óseo) en 5 pacientes (45,4 %); seguida de la reconstrucción con prótesis o megaprótesis tumoral en 3 pacientes (27,2 %) y la no reconstrucción en 3 pacientes (27,2 %). La tasa global de recidiva local del tumor fue del 30 % (n:9). De los 19 pacientes que se realizó como tratamiento inicial curetaje y relleno de la cavidad recidivaron el 42,1 % (n:8) y de los 11 pacientes que se realizó una resección amplia recidivó el 9,1 % (n:1). El intervalo medio de aparición de la recidiva local fue de 11 meses con un rango de 4-22 meses. Se han comparado la proporción de resultados obtenidos en las escalas funcionales en función de si el tratamiento ha sido la resección amplia o el curetaje local identificándose una mayor proporción de resultados excelentes en el grupo de curetaje local y una mayor proporción de resultados buenos y regulares en el grupo de resección amplia siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Sin embargo al comparar la media en la escala funcional del curetaje local (12,94±2,1) frente a la resección en bloque (11±2,8), no se evidencian diferencias estadísticamente significativas. En relación a la valoración de los aloinjertos se empleó la escala ISOLS. El tiempo medio de seguimiento fue de 82,2 meses con un rango de 24-156 meses. A los 3 meses el 90 % (9 casos) tenían un resultado pobre, a los 6 meses el 90 % (9 casos) tenían un resultado aceptable, a los 12 meses el 70 % (7 casos) tenían un resultado bueno y a los 18 y 24 meses el 90 % (9 casos) tenían un resultado excelente. En cuanto a la integración del aloinjerto como material de relleno, a los tres meses el 66 % de los casos (4 pacientes) presentan una incorporación aceptable y un 33 % (2 pacientes) una incorporación buena. A los seis meses un 66 % de los casos (4 pacientes) presentan una incorporación excelente y un 33 % (2 pacientes) una incorporación buena. Y a los 12, 18 y 24 meses el 100 % de los casos (6 pacientes) presentaban una incorporación excelente. Al valorar los posibles factores pronósticos para la recidiva se encontraron como tales el curetaje frente a la resección, el no emplear alguna técnica adyuvante y el tiempo entre la aparición de los síntomas y la consulta médica. Al comparar los grupos A (antes de 1999) y B (después de 1999), se ve una tendencia a realizar de inicio curetaje local con empleo de adyuvante frente a la resección amplia. En cuanto a la reconstrucción, a partir del año 1999 se tiende a emplear el trasplante óseo como principal técnica tras la resección tumoral, siendo estadísticamente significativo el mayor empleo de aloinjerto osteoarticular. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la recidiva local. En relación a las complicaciones y la valoración media en la escala funcional tiende a la mejoría sin hallarse diferencias significativas. Fue estadísticamente significativo la mayor estancia hospitalaria en el periodo anterior a 1999. DISCUSIÓN El Tumor de Células Gigantes tuvo una incidencia en la Región de Murcia en los últimos 25 años de 0,94 casos/millón de habitantes al año, siendo similar a la de otras localizaciones en el mundo occidental donde se ha registrado una incidencia de 0,63 casos/millón de habitantes al año. Se observó un ligero predominio del sexo femenino (53,33 % de mujeres), lo que se correlaciona con la literatura. La edad media de presentación en la serie fue de 34,53 años con un rango de 13 a 73 años; habiendo un pico de incidencia de presentación en la tercera década de la vida similar a otras publicaciones. La mayoría de los TCG se localizan en las epífisis de los huesos largos. Más de la mitad de nuestros pacientes los presentaron en las epífisis cercanas a la rodilla (n: 16). Este dato es similar a los aportados por autores como Campanacci, Dahlin o Larsson, con tasas de tumoración alrededor de la rodilla del 40%-60%. Nuestros datos confirman la validez para el diagnóstico precoz y de presunción del TCG con los estudios convencionales como la radiología simple, pues muestra unas características típicas de lesión lítica y excéntrica en la región epifisometafisaria. La Resonancia Magnética también tiene una gran utilidad en la planificación quirúrgica. En comparación con la TC, es mucho más precisa fundamentalmente para delimitar la afectación de partes blandas, la presencia de derrame articular y la delimitación anatómica. Actualmente el TCG continua siendo uno de los tumores óseos con mayor controversia en su tratamiento. El tratamiento ideal debería asegurar un control local manteniendo la función de la extremidad por lo que el tratamiento de elección recomendado es el curetaje intralesional antes que la resección amplia. La tasa de recidiva local global de la serie fue del 30 %, para un seguimiento medio de 118,2 meses. El 100 % de las recidivas locales tuvo lugar en los 2 primeros años, manteniéndose estable el porcentaje de pacientes sin recidiva local y no habiendo ningún caso de recidiva local tardía. Cuando se analizaron los factores pronósticos para la recidiva local se identificaron como estadísticamente significativos el curetaje intralesional frente a la resección en bloque, el no emplear una terapia adyuvante en el curetaje intralesional y el mayor intervalo de tiempo desde la aparición de los síntomas y la consulta con el médico. Entre otros factores analizados está la presentación del TCG en una localización determinada. Aunque se ha visto una mayor recidiva en radio distal, las diferencias no han sido estadísticamente significativas, principalmente por la baja potencia de la muestra. En relación a los resultados de las escalas funcionales son similares a los descritos en la literatura, donde se refleja un mejor resultado funcional y un menor número de complicaciones no oncológicas en los pacientes con una preservación de la articulación mediante el tratamiento de curetaje local en comparación con los pacientes que se realiza una resección en bloque y reconstrucción de la articulación CONCLUSIONES 1- Se debe sospechar un TCG en las lesiones líticas epifisarias en pacientes entre la 2ª y 4ª década de la vida, especialmente localizadas a nivel de rodilla y de radio distal. 2- El tiempo entre aparición de los síntomas y el diagnóstico es directamente proporcional a la recidiva. 3- La recidiva de los TCG está en relación con la resección incompleta del tumor mediante procedimientos intralesionales (Curetaje). El uso de técnicas adyuvantes (fresado del lecho tumoral y nitrógeno líquido) es la técnica más adecuada como primera opción quirúrgica. 4- La técnica quirúrgica del curetaje debe de realizarse a través de una ventana amplia, un curetaje extenso donde se deben aplicar técnicas adyuvantes porque disminuye el índice de recidiva, y un posterior relleno compactado con aloinjerto óseo triturado (cabezas femorales) procedentes de banco de hueso. 5- La resección amplia o en bloque debe de ser la técnica de elección ante las recidivas agresivas o como primera opción quirúrgica cuando existe una destrucción importante de la articulación. 6- Dentro de las opciones quirúrgicas de reconstrucción en la resección amplia, el trasplante es una técnica quirúrgica reproducible, con buen resultado funcional y que en el hipotético caso de recidivas futuras nos permite mantener un stock óseo. 7- La resección amplia o en bloque conlleva la curación, con una incidencia muy baja de recurrencias, pero en ocasiones con limitación de la función y potencialmente con mayores tasas de complicaciones. 8- El índice de recidiva, la frecuencia, la localización y la actitud quirúrgica así como los tiempos de evolución del TCG no han variado en los últimos 25 años.