La influencia del síndrome de inhalación en la evolución y el pronóstico del paciente quemado crítico
- Autores: L. Cachafeiro
- Directores de la Tesis: Manuel Sánchez Sánchez (dir. tes.), Abelardo García de Lorenzo y Mateos (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Carballido Rodríguez (presid.), Rodolfo Álvarez Sala Walther (secret.), Jesús Manuel Culebras Fernández (voc.), María Belén Estébanez Montiel (voc.), María Cruz Martín Delgado (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
Introducción: El síndrome de inhalación es una entidad de gran relevancia clínica dentro del contexto del paciente quemado crítico ya que aumenta su morbimortalidad. En los últimos años, y gracias a los avances en el manejo y tratamiento de los pacientes quemados críticos, se ha observado una importante disminución de la mortalidad del paciente quemado. Sin embargo, no ha ocurrido lo mismo en los pacientes con síndrome de inhalación, cuya mortalidad sigue siendo muy elevada. Algunos autores, creen que este aumento en la mortalidad se debe al incremento en los requerimientos de volumen durante la resucitación inicial de los pacientes con síndrome de inhalación comparado con los pacientes que no presentan inhalación.
En la fase de resucitación inicial parece existir una mayor alteración hemodinámica en los pacientes con síndrome de inhalación, por lo que nos plantemos estudiar si los cambios hemodinámicos producidos durante esta fase inicial podrían estar en relación con el aumento de la morbimortalidad. Así mismo nos planteamos estudiar otros factores implicados en el peor pronóstico de estos pacientes.
Objetivos: Analizar los cambios hemodinámicos que se producen durante la fase de resucitación inicial (primeras 72 horas) y su valor pronóstico en el paciente con inhalación.
Pacientes y métodos: Se realizó un estudio unicéntrico, observacional y prospectivo, en la Unidad de Quemados Críticos del Hospital Universitario La Paz, durante un periodo de cuatro años. En este periodo se incluyeron 362 pacientes ingresados de forma consecutiva, presentando síndrome de inhalación el 23,2% de ellos.
Se aplicó un protocolo de resucitación con hipovolemia permisiva, individualizado en función de parámetros hemodinámicos no invasivos (TA, FC, diuresis), invasivos (medidos por la termodilución transpulmonar) y parámetros de perfusión tisular (como el láctico y la SatvcO2).
Resultados: Los pacientes con inhalación tenían una edad y Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ) media mayor a la del resto de pacientes quemados y presentaban mayor gravedad según las escalas de isogravedad.
Quemados Quemados graves sin inhalación Inhalados Pacientes 362 96 84 Hombres (%) 76,2 72,9 75,6 Edad 45,2 ±19,1 44,9±18,5 52,5 ±17,5 SCTQ (%) 18,7 ± 16,8 34,8±17,5 28,1 ± 25,7 ABSI 5,9 ± 2,2 7,6±2,3 8,2 ± 2,8 Baux 64,1± 26,8 79,82±28,90 80,5± 27,8 APACHE II 7,4 ± 6,9 12,2±6,8 13,3 ± 6,8 SOFA 1,7 ± 2,2 2,3 ± 2,7 4,7 ± 2,8 El 47,2% de los pacientes quemados requirieron intubación oro-traqueal (IOT) distribuyéndose en el 59,4% de los quemados graves y el 88,1% de los que presentaban inhalación (p <0,000).
El 53,5% de los pacientes con inhalación presentaron quemaduras con una SCTQ ≥ 20%, siendo mayor la mortalidad que en los que tenían una SCTQ < 20% (40% frente a un 15,6%; p = 0,016).
En los pacientes con sospecha de inhalación observamos más complicaciones, no sólo a nivel respiratorio, sino también a nivel hemodinámico (por lo que requirieron más soporte vasoactivo), tuvieron más fallo renal junto con necesidad de técnicas de depuración extrarrenal y, más episodios infecciosos.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en el volumen empleado durante la resucitación inicial entre los diferentes grupos siendo similar al esperado según la fórmula del Parkland (4 ml/kg/SCTQ).
La mortalidad global fue de 13,5%, siendo la mortalidad de los pacientes con inhalación mayor que la de los no inhalados (9 % frente a 28,6%; p < 0,001) En los pacientes inhalados observamos un mayor deterioro inicial del gasto cardiaco siguiéndose de una recuperación semejante a la de los pacientes no inhalados. También se observaron diferencias en la variación de volumen sistólico (VVS) entre los pacientes inhalados y no inhalados durante las primeras 24 horas, teniendo el índice de volumen sanguíneo intratorácico (IVSIT) y el índice de agua extravascular pulmonar (IAPEV) un patrón semejante en ambos grupos. En cuanto a la PaO2/FiO2, hubo diferencias significativas entre ambos grupos desde el ingreso. En el grupo de los inhalados descendió por debajo de 300 a las 16 horas manteniéndose posteriormente entre 200 y 250. Sin embargo, en los pacientes sin inhalación los valores medios nunca fueron menores de 300.
Los pacientes con sospecha de inhalación que fallecieron tenían unos índices cardiacos inferiores, con un patrón de VVS e IVSIT similar a los no fallecidos. También se encontraron diferencias en el IAEVP siendo más elevado -desde el inicio- en los fallecidos, al igual que la troponina y el NTproBNP. La PaO2/FiO2 tiene un comportamiento similar en ambos grupos, encontrándose diferencias significativas sólo en las primeras 8 horas, siendo siempre menor en el grupo de los fallecidos Al realizar el análisis multivariante observamos que la edad, la SCTQ y la inhalación son factores independientes de mortalidad en nuestra población, por otra parte la ventilación mecánica y la SCTQ son los factores que más influyen en la mortalidad.
El único parámetro que se relacionó con el pronóstico de los pacientes con inhalación fue el NTproBNP. Al aplicar el punto de corte de 400 pg/ml, se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (p 0,046). Un 71,4% de los pacientes con sospecha de inhalación que fallecieron tenían un NTproBNP medio > 400 pg/ml.
Conclusiones: Los pacientes con inhalación tienen distinto comportamiento hemodinámico durante la fase inicial de resucitación, presentando mayor deterioro inicial del gasto cardiaco en relación con una mayor hipovolemia secundaria a la importante respuesta inflamatoria, además de encontrarse más hipoxémicos desde el inicio sin que esto se correlacione con una alteración del IAVEP.
La mortalidad de los pacientes con inhalación se relacionó con mayor disfunción cardiaca, (con índices cardiacos menores y elevación de marcadores de daño miocárdico como la troponina y NTproBNP), mayor hipoperfusión tisular (lácticos elevados) y una mayor respuesta inflamatoria con más alteración de la permeabilidad (elevaciones de IAPEV).
El biomarcador que mejor se relaciona con la mortalidad fue el NTproBNP, siendo el punto de corte óptimo encontrado de 400 pg/dl.
La inhalación es un factor independiente de mortalidad, aunque la ventilación mecánica y la superficie corporal total quemada son los factores que mejor se correlacionan con la mortalidad. Sin embargo, el volumen de resucitación no se relacionó con la mortalidad en nuestros pacientes.
Finalmente, se destaca la necesidad de definir unos criterios diagnósticos de consenso y validados así como desarrollar una escala pronóstica que relacionen la gravedad de la inhalación con la mortalidad.
